Abszess des Gehirns

Abszess des Gehirns

Abszess des Gehirns ist eine begrenzte Ansammlung von Eiter in der Schädelhöhle. Es gibt drei Arten von Abszessen: intrazerebral, subdural und epidural. Symptome eines zerebralen Abszesses hängen von seiner Position und Größe ab. Sie sind nicht spezifisch und können eine Klinik für eine umfangreiche Ausbildung darstellen. Diagnose eines Hirnabszesses nach CT oder MRI des Gehirns. Wenn kleine Abszesse konservativ behandelt werden. Abszesse in der Nähe der Ventrikel des Gehirns, sowie verursachen einen starken Anstieg des intrakraniellen Drucks, erfordern einen chirurgischen Eingriff, wenn es unmöglich ist, es durchzuführen — stereotaktische Punktion des Abszesses.

Abszess des Gehirns

Abszess des Gehirns
Abszess des Gehirns ist eine begrenzte Ansammlung von Eiter in der Schädelhöhle. Es gibt drei Arten von Abszessen: intrazerebrale (Ansammlung von Eiter in der Hirnsubstanz); Subdural (unter der Dura mater); Epidural (über der Dura mater lokalisiert). Die Hauptwege zum Eindringen der Infektion in die Schädelhöhle sind: hämatogen; offene durchgreifende Schädel-Hirn-Verletzung; eitrig-entzündliche Prozesse in den Nasennebenhöhlen der Nase, Mittel- und Innenohr; Infektion der Wunde nach neurochirurgischen Eingriffen.

Hämatogene Ursache für Hirnabszessen ist am häufigsten eine Entzündung der Lunge (Bronchiektasen, Empyem, chronische Lungenentzündung, Lungen Abszess). In solchen Fällen werden bakterielle Embolus infizierten Thrombus-Fragment (aus dem Gefäß an der Peripherie des entzündlichen Fokus), der den systemischen Kreislauf und den Blutfluss erreicht, wird in die Gehirngefäße getragen, wo in kleinen Gefäßen fixiert (Präcapillaren, Arteriole oder Kapillare). Eine untergeordnete Rolle in der Pathogenese der chronischen Abszesse (oder akut) bakterielle Endokarditis, Infektionen des Magen-Darm-Trakt und Sepsis spielen.

Im Falle von offenen eindringende Schädel-Hirn-Abszess-Hirn-Trauma entwickelt sich als Folge von direkten Kontakt mit der Infektion in der Schädelhöhle. In Friedenszeiten beträgt der Anteil solcher Abszesse 15-20%. Unter den Bedingungen der Kampfhandlungen nimmt es manchmal zu (Minenexplosionswunden, Schusswunden).

Wenn eitrige Entzündung in den Nasennebenhöhlen (Sinusitis), Mittel- und Innenohr sind zwei mögliche Infektionswege: retrograden — Sinus dura und Hirnvenen; und direkte Infektion durch die harte Schale des Gehirns. Im zweiten Fall wird der abgegrenzte Entzündungsherd zunächst in den Hirnhäuten und dann in der angrenzenden Hirnregion gebildet.

Hirnabszesse, die vor dem Hintergrund intrakranieller infektiöser Komplikationen nach neurochirurgischen Eingriffen (Ventrikulitis, Meningitis) entstehen, treten in der Regel bei schweren, geschwächten Patienten auf.

Ätiologie und Pathogenese

Unter den isolierten Erregern hämatogener Hirnabszesse dominieren Streptokokken, oft in Verbindung mit Bakterioiden (Bacteroides spp.). Für hämatogene und otogene Abszesse sind die Enterobacteriaceae (einschließlich Proteus vulgaris) charakteristisch. Bei offen durchdringendem Schädel-Hirn-Trauma wird die Pathogenese des Hirnabszesses von Staphylokokken (St. aureus), seltener Enterobacteriaceae, dominiert. Bei unterschiedlichen immunsupprimierenden Bedingungen (Immunsuppressive Therapie nach Organ- und Gewebetransplantation, HIV-Infektion) wird Aspergillus fumigatus aus der Aussaat der Gehirneabszessinhalte isoliert. Es ist jedoch oft nicht möglich, den Erreger der Infektion im Inhalt des Hirnabszesses zu identifizieren, da in 25-30% der Fälle der Inhalt des Abszesses steril ist.

Die Bildung von Hirnabszessen erfolgt in mehreren Stufen.

  • 1-3 Tage. Entwickelte eine begrenzte Entzündung des Hirngewebes — Enzephalitis (frühes Cerebri). In diesem Stadium ist der Entzündungsprozess reversibel. Vielleicht sowohl seine spontane Auflösung als auch unter dem Einfluss einer Antibiotikatherapie.
  • 4-9 Tage. Infolge unzureichender Schutzmechanismen oder bei falscher Behandlung schreitet der Entzündungsprozess fort, in dessen Zentrum sich eine mit Eiter gefüllte Höhle befindet, die vermehrt werden kann.
  • 10-13 Tage. In diesem Stadium wird um den eitrigen Fokus eine Schutzkapsel aus dem Bindegewebe gebildet, die die Ausbreitung des eitrigen Prozesses verhindert.
  • Die dritte Woche. Die Kapsel wird schließlich kondensiert, um sie herum wird die Zone der Gliose gebildet. In Zukunft hängt die Entwicklung der Situation von der Virulenz der Flora, der Reaktivität des Organismus und der Angemessenheit therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen ab. Vielleicht die umgekehrte Entwicklung des Hirnabszesses, aber häufiger eine Vergrößerung des Innenvolumens oder die Bildung neuer Entzündungsherde rund um die Kapsel.
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Klinisches Bild

Bis heute wurden pathognomonische Symptome eines Hirnabszesses nicht identifiziert. Das klinische Bild von Hirnabszessen ähnelt dem klinischen Bild der Volumenbildung, wenn klinische Symptome von Kopfschmerzen bis zu schweren zerebralen Symptomen reichen, die mit Depressionen und ausgeprägten fokalen Symptomen einer Hirnschädigung einhergehen. In einigen Fällen wird die epileptiforme Anpassung zur ersten Manifestation der Krankheit. Es kann zu meningealen Symptomen (mit subduralen Vorgängen, Empyem) kommen. Epidurale Abszesse des Gehirns sind oft mit Osteomyelitis der Schädelknochen verbunden. Es gibt einen progressiven Anstieg der Symptome.

Diagnose des Hirnabszesses

Für die Diagnose der Gehirnabszesse ist die sorgfältige Sammlung der Anamnese (das Vorhandensein der Herde der eitrigen Infektion, der scharfe infektiöse Anfang) von großer Wichtigkeit. Das Vorhandensein eines entzündlichen Prozesses, der mit dem Auftreten und der Verschlimmerung neurologischer Symptome einhergeht, ist die Grundlage für eine zusätzliche neurovisuelle Untersuchung.

Die Genauigkeit der Diagnose eines Abszesses des Gehirns mit CT des Gehirns hängt vom Stadium der Bildung des Abszesses ab. Die Diagnose ist in den frühen Stadien der Krankheit schwierig. Im Stadium der frühen Enzephalitis (1-3 Tage) bestimmt die CT eine Zone mit reduzierter Dichte mit unregelmäßiger Form. Das eingebrachte Kontrastmittel sammelt sich ungleichmäßig, hauptsächlich periphere Teile des Fokus, seltener in der Mitte. In späteren Stadien der Enzephalitis werden die Konturen des Fokus zu glatten, gerundeten Konturen. Kontrastmittel ist gleichmäßig entlang der gesamten Peripherie des Fokus verteilt; Die Dichte der zentralen Zone des Fokus ändert sich nicht. Bei wiederholter CT (nach 30-40 Minuten) wird jedoch die Diffusion des Kontrastes in der Mitte der Kapsel bestimmt, ebenso wie seine Anwesenheit in der peripheren Zone, die für maligne Neoplasmen nicht typisch ist.

Der verkapselte Hirnabszess im CT ist eine gerundete volumetrische Formation mit klaren, flachen Konturen erhöhter Dichte (fibröse Kapsel). Im Zentrum der Kapsel befindet sich eine Zone mit reduzierter Dichte (Eiter), an der Peripherie ist die Ödemzone sichtbar. Das eingefügte Kontrastmittel sammelt sich in Form eines Rings (entlang des Umrisses der Faserkapsel) mit einer kleinen angrenzenden Gliosezone an. Bei einem wiederholten CT-Scan (nach 30-40 Minuten) wird das Kontrastmittel nicht erkannt.

Bei der Untersuchung der Ergebnisse der Computertomographie sollte berücksichtigt werden, dass entzündungshemmende Medikamente (Glukokortikosteroide, Salicylate) die Akkumulation von Kontrastmittel im enzephalitischen Fokus signifikant beeinflussen.

MRI des Gehirns ist eine genauere Methode zur Diagnose von Hirnabszess. Wenn die MRT in den ersten Stadien der Hirnabszessbildung (1-9 Tage) durchgeführt wird, sieht der enzephalitische Fokus: auf T1-gewichteten Bildern — hypo-intensiv, auf T2-gewichteten Bildern — hypertensiv. MRT im späten (verkapselten) Stadium des Hirnabszesses: Auf T1-gewichteten Bildern sieht der Abszess wie eine Zone mit reduziertem Signal im Zentrum und in der Peripherie (in der Ödemzone) aus, und das Signal ist entlang der Kapselkontur hypertensiv. Auf T2-gewichteten Bildern ist das Zentrum des Abszesses iso- oder hypointensiv, in der peripheren Zone (Ödemzone) hyperintensiv. Die Kontur der Kapsel ist klar abgegrenzt.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose des zerebralen Abszesses sollte mit primären glialen und metastatischen Tumoren der Großhirnhemisphären durchgeführt werden. Im Zweifelsfall sollte MZ-Spektroskopie durchgeführt werden. In diesem Fall basiert die Differenzierung auf den unterschiedlichen Gehalten an Aminosäuren und Laktat in Tumoren und Abszessen des Gehirns.

Andere Methoden der Diagnose und Differentialdiagnose des Hirnabszesses sind wenig aussagekräftig. Erhöhte ESR, erhöhter Gehalt an C-reaktivem Protein im Blut, Leukozytose, Fieber — ein Symptomenkomplex fast aller entzündlichen Prozesse, einschließlich intrakranieller. Bakpossevy Blut in den Abszessen des Gehirns in 80-90% steril.

Behandlung von Hirnabszess

Die Behandlung von Hirnabszessen kann sowohl konservativ als auch chirurgisch sein und hängt vom Entwicklungsstadium des Hirnabszesses, seiner Lage und Größe ab.

Auf dem enzephalitischen Stadium des Abszesses (Anamnese — bis zu 2 Wochen), sowie im Falle eines kleinen Hirnabszesses (bis zu 3 cm Durchmesser) wird eine konservative Behandlung empfohlen, die auf einer empirischen antibakteriellen Therapie beruht. In einigen Fällen kann eine stereotaktische Biopsie durchgeführt werden, um die Diagnose endgültig zu überprüfen und den Erreger zu isolieren.

Abszesse, die eine Gehirndislokation und einen erhöhten intrakraniellen Druck verursachen, sowie im Ventrikelsystem lokalisiert sind (Eiter im Ventrikelsystem führt oft zu tödlichen Folgen) — absolute Indikationen für chirurgische Eingriffe. Traumatische Abszesse des Gehirns, die sich im Fremdkörper befinden, werden ebenfalls operativ behandelt, da dieser Entzündungsprozess nicht konservativ behandelt werden kann. Trotz der ungünstigen Prognose sind Pilzabszesse auch eine absolute Indikation für einen operativen Eingriff.

Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung sind Abszesse des Gehirns in vitalen und tiefen Strukturen (visueller Höcker, Hirnstamm, subkortikale Kerne). In solchen Fällen ist es möglich, eine stereotaktische Behandlungsmethode durchzuführen: Punktion des Hirnabszesses und dessen Entleerung, gefolgt von Spülen der Höhle und Einführen von antibakteriellen Arzneimitteln. Es ist möglich, sowohl ein- als auch mehrfach (über einen mehrere Tage installierten Katheter) den Hohlraum zu spülen.

Schwere somatische Erkrankungen sind keine absolute Kontraindikation für eine chirurgische Behandlung, da eine stereotaktische Operation unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann. Absolute Kontraindikation für die Operation kann nur ein äußerst ernsthafter Zustand des Patienten sein (terminales Koma), da in solchen Fällen jeglicher chirurgischer Eingriff kontraindiziert ist.

Medikamente

Das Ziel der empirischen (bei Fehlen der Aussaat oder wenn es unmöglich ist, den Erreger zu isolieren) der antibakteriellen Therapie ist die Deckung des maximal möglichen Erregerspektrums.

Im Fall eines Hirnabszesses ohne Hirnverletzung oder eines neurochirurgischen Eingriffs in einer Anamnese wird der folgende Behandlungsalgorithmus gezeigt: Vancomycin; Cephalosporine der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefixim); Metronidazol. Im Falle eines posttraumatischen Hirnabszesses wird Metronidazol durch Rifampicin ersetzt.

Der Erreger der Hirnabscess bei Patienten mit Immunschwäche (andere als HIV) ist oft Cryptococcus neoformans, Candida spp oder weniger Aspergillus spp. Daher bezeichnet in diesen Fällen amforetitsin B oder liposomal amforetitsin B. Bei Verschwinden Abszess (nach neyroviualizatsionnyh Research) vorgeschriebener Fluconazol für 10 Wochen, dann wird die Dosis um die Hälfte reduziert und die Wartung belassen. Bei Patienten mit HIV-Mittel des Hirnabscess ist oft ein Toxoplasma gondii, daher empirische Behandlung dieser Patienten sollte Sulfadiazin Pyrimethamin sind.

Nach Isolierung des Erregers aus der Aussaat muss die Behandlung unter Berücksichtigung des Antibiotikums geändert werden. Bei steriler Aussaat sollte die empirische Antibiotikatherapie fortgesetzt werden. Die Dauer einer intensiven Antibiotikatherapie beträgt mindestens 6 Wochen. Danach wird empfohlen, die Antibiotika auf oral zu wechseln und die Behandlung für weitere 6 Wochen fortzusetzen.

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Die Ernennung von Glucocorticoiden ist nur im Falle einer ausreichenden Antibiotikatherapie gerechtfertigt, da nur bei einer positiven Prognose von Glukokortikoiden eine Verringerung der Schwere und eine umgekehrte Entwicklung der Kapsel des Hirnabszesses verursachen kann. In anderen Fällen kann ihre Verwendung dazu führen, dass sich der Entzündungsprozess über den primären Fokus hinaus ausbreitet.

Chirurgische Behandlung

Die wichtigsten Methoden der chirurgischen Behandlung von intrazerebralen Abszessen sind einfache oder ein- und auslaufende Drainage. Ihre Essenz liegt in der Installation in der Höhle des Abszesskatheters, durch die die Evakuierung von Eiter gefolgt von der Einführung von antibakteriellen Drogen. Es ist möglich, einen zweiten Katheter mit einem kleineren Durchmesser (für mehrere Tage) zu installieren, durch welchen die Infusion der Waschlösung (meistens 0,9% Natriumchloridlösung) durchgeführt wird. Die Absonderung des Abszesses muss von einer antibakteriellen Therapie begleitet werden (zuerst empirisch, dann — unter Berücksichtigung der Antibiotikaempfindlichkeit des isolierten Erregers).

Die stereotaktische Aspiration des Inhalts des Abszesses ohne Installation der Drainage ist eine alternative Methode der chirurgischen Behandlung des Gehirnabszesses. Seine Hauptvorteile sind die herablassenden Anforderungen an die Qualifikation des medizinischen Personals (es besteht ein Bedarf an Aufmerksamkeit und Spezialwissen, um den Betrieb des Versorgungs- und Abgassystems zu kontrollieren) und ein geringeres Risiko für Sekundärinfektionen. Bei 70% der Anwendung dieser Methode besteht jedoch ein Bedarf für wiederholte Aspiration.

Bei multiplen Hirnabszessen ist es zunächst notwendig, den für Komplikationen (Eiterpenetration in das Ventrikelsystem, Luxation des Gehirns) gefährlichsten Herd zu entleeren, sowie die wichtigsten im klinischen Bild. Bei einem Empyem oder einem subduralen Abszess des Gehirns wird die Drainage ohne Verwendung eines Zufuhr-und-Extrakt-Systems verwendet.

Prognose für Hirnabszess

Bei der Vorhersage von Hirnabszessen ist es von großer Bedeutung, den Erreger von der Aussaat zu isolieren und seine Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu bestimmen, nur in diesem Fall ist es möglich, eine adäquate pathogenetische Therapie durchzuführen. Darüber hinaus hängt der Ausgang der Erkrankung von der Anzahl der Abszesse, der Reaktivität des Körpers, der Angemessenheit und Aktualität der therapeutischen Maßnahmen ab. Der Prozentsatz der Todesfälle mit Hirnabszessen beträgt 10%, die Behinderung beträgt 50%. Fast ein Drittel der überlebenden Patienten wird eine Folge des epileptischen Syndroms.

Für subdurale Empyeme sind die Vorhersagen aufgrund des Fehlens des eitrigen Fokus weniger günstig, was auf eine hohe Virulenz des Erregers oder die minimale Resistenz des Patienten hinweist. Die Sterblichkeit beträgt in solchen Fällen bis zu 50%. Pilzempyem in Kombination mit Immundefizienzzuständen führt in den meisten Fällen (bis zu 95%) zu einem tödlichen Ausgang. Epidurale Empyeme und Hirnabszesse haben meist eine günstige Prognose. Das Eindringen von Infektionen durch intakte Gehirne ist praktisch unmöglich. Die Rehabilitation des Osteomyelitis-Fokus ermöglicht die Eliminierung von epiduralem Empyem.

Eine rechtzeitige und adäquate Behandlung von primären eitrigen Prozessen sowie eine vollwertige primäre Behandlung von Wunden mit CCT kann die Möglichkeit, einen Abszess des Gehirns zu entwickeln, signifikant reduzieren.