Adrenogenitales Syndrom

Adrenogenitales Syndrom

Adrenogenitales Syndrom ist eine erbliche Nebennierenkrankheit, bei der die Steroidogenese aufgrund der funktionellen Insuffizienz von Enzymen beeinträchtigt ist. Es ist virilization der Genitalien, maskulinopodobnym Verfassung, unterentwickelte Brüste, Hirsutismus, Akne, Amenorrhoe oder oligomenorrhea, Unfruchtbarkeit gezeigt. Während Diagnosestufen von 17-Hydroxyprogesteron bestimmen, 17-Ketosteroide, Androstendion, ACTH, durch ovarian Ultraschall. Den Patienten wird eine Hormonersatztherapie mit Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden, Östrogenen in Kombination mit Androgenen oder Gestagen einer neuen Generation verschrieben. Führen Sie bei Bedarf eine Genitalplastik durch.

Adrenogenitales Syndrom

Adrenogenitales Syndrom
Adrenogenitales Syndrom oder kongenitale Dysfunktion (Hyperplasie) der Nebennierenrinde ist die häufigste der Erbkrankheiten. Die Prävalenz der Pathologie unterscheidet sich bei Vertretern verschiedener Nationalitäten. Klassische Versionen von AGS in der kaukasischen Individuen mit einer Frequenz von 1.14 000 Säuglingen gefunden, während die Eskimos von Alaska, die Figur 1: 282. Deutlich häufiger bei Juden. Also, nicht-klassische Form der adrenogenitalen Erkrankung wird in 19% der Leute der jüdischen Nationalität der Ashkenazi-Gruppe offenbart. Die Pathologie wird vom autosomal-rezessiven Typ übertragen. Die Wahrscheinlichkeit, ein Kind mit dem Syndrom, bei Trägern des abnormen Gens von beide Eltern liegt bei 25%, in der Ehe des Trägers und die Kranken — 75%. Wenn einer der Eltern vollwertige DNA hat, entwickeln sich die klinischen Manifestationen des Syndroms bei Kindern nicht.

Ursachen des adrenogenitalen Syndroms

Bei Patienten mit ererbter Hyperplasie der Nebennieren zeigt sich der genetische Defekt durch das Versagen von Enzymsystemen, die an der Sekretion von Steroidhormonen beteiligt sind. In 90-95% der Fälle tritt eine Pathologie auf, wenn das Gen geschädigt wird, was für die Synthese von 21-Hydroxylase verantwortlich ist, einem Enzym, das die Bildung von Cortisol beeinflusst. In anderen klinischen Situationen wegen des Mangels von DNA-Brüchen Produktion anderer Enzyme Bereitstellung Steroidogenese, — Stern- / 20,22-Desmolase, 3-β-hydroxy-steroiddegidrogenazy, 17-α-Hydroxylase / Lyase-17,20, 11-β-hydroxylase, P450 Oxidoreduktase und Aldosteron-Synthetasen.

Bei Patienten mit Anzeichen eines virilisierenden Syndroms befindet sich anstelle des aktiven Gens CYP21-B im kurzen Arm des 6. Autosoms das funktionsunfähige Pseudogen CYP21-A. Die Struktur dieser Abschnitte der DNA-Kette ist weitgehend homolog, was die Wahrscheinlichkeit einer Genkonversion in der Meiose mit der Bewegung des normalen Genabschnitts zum Pseudogen oder der Deletion von CYP21-B erhöht. Offensichtlich erklären diese Mechanismen die Existenz von latenten Formen der Krankheit, die in pubertärer oder postpubertärer Periode debütieren. In solchen Fällen machen sich die klinischen Zeichen der Pathologie nach den Belastungen bemerkbar, die die Nebennierenrinde verschlingen: schwere Krankheiten, Verletzungen, Vergiftungen, Strahlenfolgen, eine lange Zeit intensiver Arbeit, psychisch belastende Situationen usw.

Pathogenese

die Entwicklung der meisten gemeinsamen Mechanismus Ausführungsform adrenogenitales Syndrom defekt CYP21-B-Gen als Basiswert Rückkopplungsprinzip. Ihre anfängliche Verbindung wird Defizit Steroide — Cortisol und Aldosteron. Das Versagen der Hydroxylierung durch unvollständige Übertragung von 17-Hydroxyprogesteron und Progesteron in 11-deoxycortisol und Desoxycorticosteron begleitet Prozesse. Als ein Ergebnis der reduzierten Cortisol-Sekretion und für diesen Prozess zu kompensieren, wird Hypophysen-ACTH-Synthese verstärkt — ein Hormon, das eine kompensatorische Hyperplasie der Nebennierenrinde verursacht die Produktion von Corticosteroiden zu stimulieren.

Parallel dazu nimmt die Synthese von Androgenen zu und es gibt sichtbare Anzeichen ihres Einflusses auf empfindliche Gewebe und Organe. Bei einer moderaten Abnahme der Aktivität des Enzyms entwickelt sich keine Mineralocorticoidinsuffizienz, da der Aldosteronbedarf des Körpers im Vergleich zu Cortisol fast 200-mal geringer ist. Nur ein tiefer Defekt des Gens verursacht schwere klinische Symptome, die sich schon früh zeigen. Die Pathogenese der Entwicklung der Krankheit, wenn die Struktur anderer Teile der DNA gebrochen ist, ist ähnlich, jedoch sind der Ausgangspunkt Störungen in anderen Teilen der Steroidogenese.

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Klassifizierung

Die Systematisierung verschiedener Formen der adrenal virilisierenden Hyperplasie basiert auf den Merkmalen des klinischen Bildes der Erkrankung, der Schwere des genetischen Defekts und dem Zeitpunkt der Manifestation der ersten pathologischen Zeichen. Die Schwere der Störung steht in direktem Zusammenhang mit dem Grad der DNA-Schädigung. Spezialisten auf dem Gebiet der Endokrinologie unterscheiden folgende Arten von adrenogenitalem Syndrom:

  • Löten . Die schwerste Variante der Pathologie manifestierte sich im ersten Lebensjahr des Kindes durch grobe Verletzungen der Struktur der äußeren Genitalien bei Mädchen und deren Zunahme bei Jungen. Die Aktivität von 21-Hydroxylase beträgt nicht mehr als 1%. Eine signifikante Verletzung der Steroidogenese führt zu schweren somatischen Störungen — Erbrechen, Durchfall, Krämpfe, übermäßige Hautpigmentierung. Ohne Behandlung sterben solche Kinder in jungen Jahren.
  • Einfaches viril . Der Krankheitsverlauf ist weniger ausgeprägt als bei der Salzenvariante. Die Prävalenz von Fehlbildungen der Genitalien bei weiblichen Säuglingen, die Zunahme ihrer Größe bei Jungen. Anzeichen einer Nebenniereninsuffizienz fehlen. Das Aktivitätsniveau der 21-Hydroxylase ist auf 1-5% reduziert. Mit zunehmendem Alter entwickeln Patienten aufgrund der stimulierenden Wirkung von Androgenen Zeichen der Virilisierung.
  • Nicht-klassisch (post-pubertär) . Die günstigste Form von ACS, deren offensichtliche Anzeichen in der Pubertät und im Fortpflanzungsalter auftreten. Die äußeren Genitalien haben eine normale Struktur, die Klitoris bei Frauen und der Penis bei Männern können erhöht werden. Die Funktionalität der 21-Hydroxylase ist auf 20-30% reduziert. Die Krankheit wird während der Untersuchung aufgrund von Unfruchtbarkeit oder beeinträchtigter Menstruationsfunktion zufällig entdeckt.

Isolierende und einfache virale Typen von adrenogenitalen Störungen werden als pränatale Pathologie klassifiziert, die in utero gebildet wird und sich vom Geburtszeitpunkt aus manifestiert. Classic (angeborenen) und nicht-klassischen (spät) hyper, Lipid, was zu Symptomen von Hirsutismus — hypertensive: Wenn die Defektstruktur von anderen Genen sind einige Varianten der Krankheit beobachtet.

Symptome des adrenogenitalen Syndroms

Bei den vorgeburtlichen Formen der Krankheit (einfach viril und salzverlierend) ist das hauptsächliche klinische Symptom eine sichtbare Virilisierung der Genitalien. Bei neugeborenen Mädchen gibt es Anzeichen von weiblichem Pseudohermaphroditismus. Die Klitoris ist groß und hat penisoobraznuyu vertiefte Form Vorraum, gebildet Urogenitalsinus, große und kleine Schamlippen vergrößert, hohe Schritt. Die inneren Genitalien sind normal entwickelt. Säuglinge-Jungen haben einen vergrößerten Penis und einen hyperpigmentierten Skrotum. Zusätzlich wird, wenn solteryayuschem adrenogenitalen Störung NNR-Insuffizienz Symptome, die mit schweren, oft mit dem Leben unvereinbar somatischen Störungen (Durchfall, Erbrechen, Krämpfen, Dehydrierung, etc.) ausgedrückt, die mit 2-3 Wochen alt gezeigt.

Bei Mädchen mit einer einfachen virgin ACS, die Zeichen der Virilisierung erhöhen, wie das Kind aufwächst, eine dysplastic Körper gebildet wird. Aufgrund der Beschleunigung der Ossifikationsprozesse zeichnen sich die Patienten durch geringes Wachstum, breite Schultern, ein schmales Becken und kurze Extremitäten aus. Röhrenknochen sind massiv. Die sexuelle Reifung beginnt früh (bis zu 7 Jahren) und geht mit der Entwicklung sekundärer männlicher Geschlechtsmerkmale einher. Es gibt eine Zunahme der Klitoris, eine Abnahme der Stimmlage der Stimme, eine Zunahme der Muskelkraft, die Bildung der für Männer typischen Form des Ringknorpels der Schilddrüse. Die Brust wächst nicht, Menarche fehlt.

Weniger spezifische klinische Symptome in nicht-klassischen Formen des virilizing nach der Pubertät und Spannungsbelastungen entsteht Syndrom (eine Fehlgeburt in der Frühschwangerschaft, medizinische Abtreibung, Operationen, etc ..). Gewöhnlich erinnern sich Patienten daran, dass sie schon im Schulalter in den Achselhöhlen und in der Schamgegend eine kleine Menge Haar hatten. Anschließend Anzeichen von Hirsutismus mit dem Wachstum des Kern Haare über der Oberlippe, die weißen Linie des Bauches, im Bereich des Brustbeins entwickelt, in dem Nippel-Areola-Bereich. Frauen mit ACS klagen über anhaltende Akne, Porosität und erhöhten Fettgehalt der Haut.

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Menarche kommt spät — um 15-16 Jahre. Der Menstruationszyklus ist instabil, die Intervalle zwischen den Menstruationen erreichen 35-45 Tage oder mehr. Blutige Entladung während der Menstruation ist dürftig. Die Brustdrüsen sind klein. Die Klitoris ist leicht vergrößert. Solche Mädchen und Frauen können hohes Wachstum, ein schmales Becken, breite Schultern haben. Nach Ansicht von Experten auf dem Gebiet der Geburtshilfe und Gynäkologie als späte Nebenstörung entwickeln, die weniger auffällig nach außen Zeichen typisch für Männer, und je öfter das Leitsymptom ist eine Verletzung des Menstruationszyklus. Bei selteneren genetischen Defekten klagen Patienten über erhöhten Blutdruck oder, umgekehrt, Hypotonie mit schlechter Leistung und häufigen Kopfschmerzen, Hyperpigmentierung der Haut mit minimalen Virilisierungssymptomen.

Komplikationen

Die Hauptkomplikation des adrenogenitalen Syndroms, bei dem sich Patienten an Geburtshelfer und Gynäkologen wenden, ist persistierende Infertilität. Je früher sich die Krankheit manifestierte, desto weniger wahrscheinlich ist es, schwanger zu werden. Bei signifikantem Enzymmangel und klinischen Manifestationen des einfachen virilisierenden Syndroms tritt eine Schwangerschaft überhaupt nicht auf. Schwangere Frauen mit Pubertät und postpuerperaler Form der Erkrankung haben frühzeitig Fehlgeburten. Bei der Geburt ist eine funktionelle ischämisch-zervikale Insuffizienz möglich. Solche Frauen entwickeln eher psychoemotionale Störungen — eine Neigung zu Depressionen, suizidales Verhalten, Aggressionsmanifestationen.

Diagnose

Die Diagnose von vorgeburtlichen Formen von ACS mit charakteristischen Veränderungen in den Geschlechtsorganen ist nicht schwierig und wird unmittelbar nach der Geburt durchgeführt. In Zweifelsfällen wird Karyotypisierung verwendet, um den weiblichen Karyotyp zu bestätigen (46XX). Eine größere Bedeutung der diagnostischen Suche wird mit spätem klinischem Debüt oder latentem Fluss mit minimalen äußeren Manifestationen der Virilisierung erlangt. In solchen Situationen werden die folgenden Labor- und instrumentellen Methoden zum Nachweis des adrenogenitalen Syndroms verwendet:

  • Das Niveau von 17-OH-Progesteron . Die hohe Konzentration von 17-Hydroxyprogesteron, die eine Vorstufe von Cortisol ist — Schlüssel — Attribut 21-Hydroxylase — Mangel. Sein Inhalt wird 3-9 — fache erhöht (15 nmol / l und höher).
  • Steroidprofil (17-CS) . Die Erhöhung des Niveaus von 17-Ketosteroiden in dem Urin von Frauen 6-8 mal bezeugt den hohen Gehalt von Androgenen durch die Nebennierenrinde produziert. Wenn der Prednison-Test durchgeführt wird, nimmt die Konzentration von 17-CS um 50-75% ab.
  • Der Gehalt an Androstendion im Blutserum . Steigerung des Anteils dieser hochspezifischen Verfahren der Labordiagnostik durch verstärkte Sekretion von Vorläufern der männlichen Sexualhormone bestätigt.
  • Das Niveau von ACTH im Blut . Für die klassischen Formen der Erkrankung ist die kompensatorische Hypersekretion des adrenokortikotropen Hormons charakteristisch für die Hypophyse des Vorderlappens. Daher ist das Syndrom der virilisierenden Dysfunktion erhöht.
  • Ultraschall der Eierstöcke . Im Cortex werden Follikel in verschiedenen Reifungsstadien bestimmt, die nicht die präovulatorischen Dimensionen erreichen. Die Eierstöcke können leicht vergrößert sein, aber das Wachstum des Stroma wird nicht beobachtet.
  • Messung der basalen Körpertemperatur . Temperatur — Kurve ist typisch für anovulatorischen Zyklen: Die erste Phase verlängert wird, wird die zweite verkürzt aufgrund des Ausfalls des corpus luteum, die aufgrund fehlender Ovulation gebildet wird.

Für solteryayuschego Optionen AGS wird auch durch eine erhöhte Konzentration von Renin im Blutplasma gekennzeichnet ist. Differentialdiagnose von Nebenstörungen in der Adoleszenz und im gebärfähigen Alter entstehen, mit PCO-Syndrom durchgeführt, Eierstock- androblastoma, androsteromami Neben virilnoe Syndrom Hypothalamus Herkunft und Verfassungs Hirsutismus. In schwierigen Fällen zu zogen Endokrinologen, Urologen, medizinische Genetiker zu diagnostizieren.

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Behandlung des adrenogenitalen Syndroms

Der Hauptweg, um Viril-Nebennieren-Funktionsstörung zu korrigieren, ist Hormonersatztherapie, die Glukokortikoidmangel auffüllt. Wenn eine Frau mit einem versteckten AGS keine reproduktiven Pläne hat, sind die Hauterscheinungen von Hyperandrogenien unbedeutend und die monatlichen rhythmischen Hormone gelten nicht. In anderen Fällen hängt die Wahl des Behandlungsschemas von der Form der endokrinen Pathologie, der führenden Symptomatologie und dem Grad ihrer Schwere ab. Oft wird die Ernennung von Glucocorticoiden durch andere medikamentöse und chirurgische Methoden ergänzt, die nach einem bestimmten therapeutischen Ziel ausgewählt werden:

  • Behandlung der Unfruchtbarkeit . Bei Geburten plant eine Frau unter der Kontrolle von Androgenen Blut Glukokortikoide, bis der Zyklus voll wiederhergestellt ist und eine Schwangerschaft eintritt. In resistenten Fällen werden Ovulationsstimulanzien zusätzlich verschrieben. Um Fehlgeburten zu vermeiden, wird die Hormontherapie bis zur 13. Schwangerschaftswoche fortgesetzt. Im ersten Trimenon werden auch Östrogene empfohlen, und in II-III — Progesteron-Analoga, die keine androgene Wirkung haben.
  • Korrektur von unregelmäßigen monatlichen und virilization . Wenn der Patient nicht plant , eine Schwangerschaft, aber klagt über Menstruationsstörungen, Hirsutismus, Akne, bevorzugte Mittel mit östrogene und anti-androgene Wirkung, orale Kontrazeptiva , die neueste Generation Gestagene enthalten. Die therapeutische Wirkung wird für 3-6 Monate erreicht, aber nach der Behandlung in Abwesenheit von Hormone Hyperandrogenismus Zeichen gestellt werden.
  • Behandlung von angeborenen Formen von ACS . Mädchen mit Zeichen eines falschen Hermaphroditismus führen eine adäquate Hormontherapie durch und führen eine chirurgische Korrektur der Form der Genitalorgane durch — eine Klitorotomie, Introtorotoplastik (Eröffnung des Sinus urogenitalis). Bei solitären adrenogenitalen Störungen werden zusätzlich zu Glucocorticoiden unter der Kontrolle der Reninaktivität Mineralocorticoide mit zunehmenden therapeutischen Dosen bei interkurrenten Erkrankungen verschrieben.

Bestimmte Komplikationen in der Behandlung des Patienten entstehen, wenn die Krankheit nicht in der Entbindungsklinik diagnostiziert wird, und ein Mädchen mit einer ausgeprägten Virilisierung der Genitalien registriert und als Junge erzogen wird. Bei der Entscheidung über die Wiederherstellung der weiblichen Geschlechtsidentität werden chirurgische Plastizität und Hormontherapie durch psychotherapeutische Unterstützung ergänzt. Die Entscheidung, den männlichen Zivilisten zu behalten und den Uterus mit den Anhängseln zu entfernen, wird in Ausnahmefällen auf Drängen der Patienten getroffen, aber dieser Ansatz wird als falsch angesehen.

Prognose und Prävention

Die Prognose mit rechtzeitiger Erkennung des adrenogenitalen Syndroms und einer adäquat ausgewählten Therapie ist günstig. Auch bei Patienten mit signifikanter Virilisierung der Genitalien nach plastischer Chirurgie ist ein normales Sexualleben und eine natürliche Geburt möglich. Ersatzhormontherapie in jeder Form von ACS fördert schnelle Feminisierung — Entwicklung der Brustdrüsen, das Auftreten von monatlichen, Normalisierung des Eierstockzyklus, Wiederherstellung der generativen Funktion. Vorbeugende Aufrechterhaltung der Krankheit wird in einem Stadium der Planung der Schwangerschaft durchgeführt.

Wenn Fälle einer solchen Pathologie in der Gattung beobachtet wurden, ist eine Konsultation des Genetikers indiziert. Die Durchführung einer Probe mit ACTH für beide Ehepartner ermöglicht die Diagnose heterozygoter oder latenter Formen der adrenogenitalen Störung. In der Schwangerschaft kann das Syndrom auf Basis der Ergebnisse der genetischen Analyse von Chorionzotten-Zellen oder den Gehalt an Fruchtwasser durch Amniozentese gewonnen detektiert werden. Neugeborenenscreening, durchgeführt am 5. Tag nach der Geburt, zielt darauf ab, eine erhöhte Konzentration von 17-Hydroprogesteron für eine schnelle Auswahl von therapeutischen Taktiken zu detektieren.