Analgetische Nephropathie

Analgetische Nephropathie

Analgetika — Nephropathie — Nieren tubulointerstitielle Schäden Natur aufgrund längerer Verwendung von nicht — steroidalen Antirheumatika (meist auf Basis Phenacetin, in geringerem Maß — Ibuprofen, Indometacin, Metamizol — Natrium, Acetylsalicylsäure). Gekennzeichnet durch langsam fortschreitende Niereninsuffizienz auf dem Hintergrund der Niederlage anderer Organe durch die Nebenwirkungen von NSAID verursacht — Schmerzen im Magen, Schwäche, Schwindel, Schmerzen in der Lendengegend und im rechten oberen Quadranten. Die Diagnose basiert auf Labor- und instrumentellen Untersuchungen der Nieren (Urinanalyse, Ultraschall, CT). Die Behandlung wird reduziert, um den Einsatz von Analgetika und symptomatischer Therapie zu stoppen.

Analgetische Nephropathie

Analgetische Nephropathie
Analgetische Nephropathie oder analgetische interstitielle Nephritis (AIN) ist eine nachteilige Folge der Einnahme von Analgetika aus der Gruppe der entzündungshemmenden Medikamente. Zuvor wurde angenommen, dass nur Phenacetin (Phenacetin-Nephropathie) eine so schwerwiegende Nebenwirkung hatte, aber später wurde festgestellt, dass andere Analgetika mit einer ähnlichen chemischen Struktur das Ausscheidungssystem weniger schädigen können. Die Prävalenz der Pathologie hängt von der Popularität der Schmerzmittel ab — hauptsächlich in Skandinavien, Westeuropa, den Vereinigten Staaten, Australien (im letzteren Fall erreicht der Anteil der AID 20% aller Nephropathien). Frauen sind im Durchschnitt 6-8 Mal mehr krank als Männer — dies ist auf den häufigeren Analgetikaverbrauch von Frauen (während der Menstruation, Migräne) zurückzuführen.

Ursachen der analgetischen Nephropathie

Der Hauptgrund für die Entwicklung von Nephropathie ist die langfristige Verwendung von Medikamenten, die nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente enthalten. Am Beispiel von Fenacetin wird nachgewiesen, dass ein Verzehr in der Größenordnung von 1 Gramm Substanz pro Tag für 1-3 Jahre fast garantiert zu einer Schädigung des Ausscheidungssystems führt. Es gibt Hinweise, dass komplexe Präparate, die mehrere Arten von NSAIDs oder deren Kombination mit Koffein und Codein enthalten, Nierenfunktionsstörungen noch schneller verursachen können. Folgende Ursachen für nephrotoxische Wirkungen von Analgetika werden vorgeschlagen:

  • Direkte nephrotoxische Wirkung. Die Medikamente verändern die Stoffwechselvorgänge in den Geweben der Nierenmark und beeinflussen den Charakter der Mikrozirkulation in diesen Organen. Dies führt zur Atrophie einiger Nephrone mit kompensatorischer Hypertrophie anderer. Bis heute wird der direkte Effekt von NSAIDs als der führende Mechanismus für die Entwicklung von analgetischer Nephropathie angesehen.
  • Systemische Auswirkungen. Der Missbrauch von entzündungshemmenden Medikamenten führt zu Verletzungen des Blutsystems (Anämie), Magen-Darm-Trakt (Magen-und Zwölffingerdarmgeschwüren), Leber (analgetische Hepatitis). Diese Krankheiten können die Belastung des Ausscheidungssystems erhöhen und die Entwicklung der Nierenpathologie beschleunigen.
  • Andere Faktoren. Eine unterschiedliche Entwicklungsrate von Manifestationen von Nephropathie wurde bei verschiedenen Patienten mit ähnlichen Dosen von NSAIDs festgestellt. Darüber hinaus argumentieren einige Experten, dass eine häufigere Erkennung der Erkrankung bei Frauen nicht nur durch die ständige Einnahme von Analgetika erklärt werden kann, was auf den Einfluss des Sexualfaktors hindeutet. Trotz des ähnlichen Verzehrs von Schmerzmitteln in den nordöstlichen Regionen der Vereinigten Staaten und Kanadas ist die AID weit weniger verbreitet als in anderen Regionen mit ähnlichem Lebensstandard.

Die vorherrschende Meinung ist, dass die analgetische Nephropathie ein multifaktorieller Zustand ist, in dessen Entwicklung die Verwendung von NSAID selbst die wichtigste, aber keineswegs die einzige Rolle spielt. Während der Grad des Alters einer Person unbekannt ist, die Verwendung anderer Medikamente, klimatische und geographische Faktoren. Aber die meisten Wissenschaftler bezweifeln nicht, dass diese Umstände die Dauer der Entwicklung und die Schwere der Symptome mit AID signifikant verändern können.

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Pathogenese

Die am meisten untersuchte Pathogenese der direkten nephrotoxischen Wirkungen von Phenacetin und ähnlichen Präparaten. Als Inhibitor der Cyclooxygenase-2 (COX-2) Enzym, ändert es die Stoffwechselprozesse in Epithelzellen Nierentubuli und interstitielle Gewebe, die die Bildung von Prostaglandinen, und einer Vielzahl von anderen biologisch aktiven Substanzen reduziert. Acetylsalicylsäure in den komplexen Schmerzmitteln und Antipyretika kann das Auftreten von analgetischer Nephropathie beschleunigen. Dies ist aufgrund seiner Fähigkeit, die Prozesse der oxidativen Phosphorylierung in den Mitochondrien der Tubuluszellen zu entkoppeln, die zur Pathologie und mehr Energiedefizit beiträgt.

Eine Verringerung der Menge von Prostaglandinen im interstitiellen Gewebe führt zu ischämische Phänomene — unzureichende Blutversorgung tieferen Schichten der Medulla der Niere. Nekrose und Verkalkung der Papillen treten mit dem Absterben und Ablösen des Epithels der Henle-Schlingen auf. Dies führt am Ende zum Tod einzelner Nephrone und der Hyalinose ihrer Glomeruli. Diese Verfahren sind kompliziert durch systemische Faktoren — Anämie, Magen-Darm-Läsionen, Leber und Stoffwechselstörungen. Dauer der Nephropathie ist abhängig von einer Vielzahl von Umständen — die Dosierung von NSAID, Trinkkur, Diät und andere.

Klassifizierung

Es gibt keine Trennung der analgetischen Nephropathie auf der Grundlage der Verwendung eines bestimmten Medikaments. Die moderne Klassifikation baut auf den klinischen Stadien des pathologischen Zustandes auf, da sie progressiv ist (mit fortgesetzter Anwendung von entzündungshemmenden Medikamenten). Die Dauer jeder Phase unterscheidet sich bei verschiedenen Patienten, abhängig von der Art und Dosierung des Analgetikums, Begleiterkrankungen und anderen Faktoren. In den meisten Fällen sind während der AIN die folgenden Schritte definiert:

  1. Kompensationsstufe. Vom Beginn der NSAID bis zum ersten Labor Anzeichen einer Nierenschädigung. Während dieser Zeit wird der Nephronschaden vollständig kompensiert, es werden keine Anzeichen einer nephrotoxischen Wirkung beobachtet, die Dauer der Phase variiert von einigen Monaten bis zu 2-3 Jahren. Einige Forscher bestreiten die Notwendigkeit, dieses Stadium der Pathologie zu isolieren.
  2. Stadium der Nierenschädigung. Gekennzeichnet durch die ersten Veränderungen im Urin, nachgewiesen durch Labortests. Es tritt in einigen Monaten oder Jahren vom Anfang des Gebrauches von Analgetika auf, es gibt keine subjektiven Symptome oder Beschwerden vom Ausscheidungssystem. Oft werden andere Anzeichen von Missbrauch von Schmerzmitteln aufgezeichnet: Anämie, Magenschmerzen, Zwölffingerdarmgeschwüre, frühe Atherosklerose.
  3. Stadium der Niereninsuffizienz. Es entwickelt sich 7-15 Jahre nach Beginn der regelmäßigen Einnahme von nichtsteroidalen Analgetika. Manifestationen sind typisch für chronisches Nierenversagen: Blässe der Haut, Schwäche, Diurese (Nykturie, Oligurie), Kopfschmerzen. Analgetische Nephropathie ist durch eine langsame Progression von CRF gekennzeichnet, so dass die Dauer dieses Stadiums viele Jahre betragen kann.
  4. Stadium der zusätzlichen Infektion. Tritt auf, wenn eine bakterielle Infektion der Harnwege und der Nieren vor dem Hintergrund einer chronischen Niereninsuffizienz auftritt. Klinisch gekennzeichnet durch schweres Fieber, Rückenschmerzen, brauner Urin. Die Infektion hat den wiederkehrenden Charakter, nach 2-3 Jahren nach dem ersten Anfall ist das totale Nierenversagen aufgedeckt.
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Was das letzte Stadium der Pathologie in der wissenschaftlichen Gemeinschaft betrifft, gibt es Meinungsverschiedenheiten — einige betrachten ergänzende Infektion als eine natürliche und fast unvermeidliche Folge der AID-Entwicklung, während andere sie als eine Komplikation der Nephropathie empfinden. Im Moment gibt es keine zuverlässigen und allgemein anerkannten Beweise für die Richtigkeit der Befürworter der ersten oder zweiten Meinung.

Symptome der analgetischen Nephropathie

Lange Zeit gibt es keine klinischen Manifestationen — im Stadium der Nierenschädigung werden Veränderungen nur im Laborurintest festgestellt. In diesem Stadium sind die extrarenalen Symptome des Missbrauchs von NSAIDs indikativ: Bauchschmerzen, Schwäche, blasse Haut und Palpitationen aufgrund von Anämie. Tatsächlich beginnen die Nierenzeichen der Pathologie zu Beginn des Stadiums der Insuffizienz erscheinen — es gibt Störungen der Diurese (Polyurie, Nykturie), Muskelschwäche oder Krämpfe durch Elektrolytstörungen verursacht. Die Symptomatik schreitet fort, metabolische Azidose und Osteodystrophie entwickeln sich im Endstadium.

Bei einem Drittel der Patienten ist die Manifestation der Nephropathie von einem starken Temperaturanstieg, dem Auftreten von sichtbarem Blut im Urin (Makrogematurie), hypertensiven Krisen, Nierenkolik mit Anzeichen eines vorübergehenden akuten Nierenversagens begleitet. Nierenerkrankungen sind mit einer Entzündung der Gelenke als Folge von Ablagerungen von Harnsäurekristallen kombiniert — die kleinen Gelenke der Zehen und Hände sind deformiert, werden schmerzhaft, die Haut über ihnen errötet. Häufig kommt es zu einer Sekundärinfektion, Pyelonephritis, Zystitis und anderen Harnwegsläsionen. Pathologie erhöht die Entwicklung von Urolithiasis aufgrund von Hyperuretämie.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation der analgetischen Nephropathie ist die Anheftung einer bakteriellen Infektion mit schwerem Fieber, Hämaturie, Pyelonephritis. Einige Forscher betrachten diesen Prozess als eine der Varianten des Krankheitsausgangs. Eine weitere schwerwiegende Langzeitfolge der Pathologie ist das Übergangszellkarzinom der Nieren der Niere — das Risiko, bei Analgetikern diesen Krebs zu entwickeln, ist 20 Mal höher als in der Bevölkerung. Vor dem Hintergrund von unkontrollierten NSAIDs können sich schwere Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre mit Blutungen entwickeln. Das Herz-Kreislauf-System leidet, weil Anästhetika Arteriosklerose induzieren können und Nephropathie eine Erhöhung des Blutdrucks hervorruft. Dies erhöht das Risiko von Herzinfarkten und Schlaganfällen in der Zukunft.

Diagnose

Nachweis der Anwesenheit von Analgetika-Nephropathie ist nur in enger Zusammenarbeit zwischen Nephrologen und Patienten möglich — diese sollten dem Fachmann ehrlich über die Ursachen, Anwendungsbedingungen und die ungefähre Dosierung der eingenommenen Entzündungshemmer berichten. Eine Reihe von Labor-und instrumentellen Forschungsmethoden werden auch verwendet, um den Grad der Nierenschäden, das Vorhandensein oder Fehlen anderer Störungen durch NSAIDs zu beurteilen. Der Diagnosealgorithmus umfasst die folgenden Schritte:

  • Sammeln einer Anamnese des Lebens eines Patienten. Besonderes Augenmerk wird auf die Anzahl der eingenommenen Analgetika und die Gründe für ihre Anwendung gelegt. Es ist möglich, das Vorliegen einer Pathologie im Falle einer langfristigen systematischen Aufnahme von NSAIDs zu vermuten.
  • Laborforschung. Die allgemeine Analyse von Urin im latenten Stadium zeigt Mikrohämaturie, abakterielle Leukozyturie und unbedeutende (bis zu 1 g / Tag) Ausscheidung im Urin des Proteins — eine Erhöhung des letzteren Index dient als schlechtes prognostisches Zeichen. Der Bluttest zeigt Anämie, und sein Grad übersteigt das Niveau der Nierenschädigung, die für diese Nephropathie typisch ist.
  • Funktionstests. Das frühe funktionelle Zeichen der Pathologie ist eine Abnahme der Dichte des Urins und Veränderungen der Diurese — Hyposthenurie und Nykturie. Der Rebberg-Test zeigt eine Abnahme der glomerulären Filtrationsrate, der Grad der Reduktion hängt von der Schwere der Läsion des Nierengewebes ab.
  • Ultraschalluntersuchung Bei Ultraschall der Nieren in den Stadien der Niederlage oder Insuffizienz, ist eine bemerkenswerte Abnahme der Größe des Organs und Verdichtung der Medulla, und verkalkte Papillen im Becken bestimmt. Die Dopplerographie (UZDG der Nierengefäße) bestätigt eine Abnahme der Durchblutungsaktivität. In den letzten Stadien im Becken oder in den Harnleitern können Konkremente festgestellt werden.
  • Radiokontrast-Studien. Die Urographie zeigt eine Abnahme der Filtrationsfähigkeit des Ausscheidungssystems, eine Deformation des Kelches, ringförmige Schatten im Becken (nekrotische Papillen, die von Kontrastmittel umgeben sind). In Anbetracht der Nierenfunktion und des Ausmaßes ihrer Schädigung sollte die Ausscheidungsurographie vorsichtig mit analgetischer Nephropathie behandelt werden.
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Differentialdiagnose wird mit anderen Arten von Nephropathie durchgeführt. Der entscheidende Faktor für die analgetische Form wird der langjährige Missbrauch von NSAID über viele Jahre sein.

Behandlung der analgetischen Nephropathie

Die Behandlung besteht im vollständigen Entzug von nichtsteroidalen Entzündungshemmern — im Anfangsstadium der Nierenschädigung kann dies ausreichen, um das Ausscheidungssystem wiederherzustellen. Bei Begleiterkrankungen wird eine symptomatische Therapie durchgeführt, die meist folgende Komponenten umfasst:

  • Beseitigung von Bluthochdruck. Um den Blutdruck zu senken, werden ACE-Hemmer, Betablocker und Angiotensin-Rezeptorblocker 2 verwendet.
  • Beseitigung von anämischen Manifestationen. Anämie in dieser Pathologie ist Eisenmangel, so das normale Bild des Blutes mit Eisen-Präparate und Mineral-Vitamin-Komplexe wiederherzustellen.
  • Korrektur des Elektrolythaushaltes. Der Verlust von Elektrolyten mit Urin erschwert den Verlauf der Nephropathie erheblich. Um das Ionengleichgewicht zu korrigieren, wird eine Infusionstherapie verwendet, nach der empfohlen wird, den optimalen Wasserhaushalt beizubehalten.
  • Ableitung von Tauschprodukten. In den fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung mit der Entwicklung von CRF zur Verringerung der Belastung der Nieren zeigt sich die Verwendung von Hämodialyse.

Gemäß den Indikationen wird die Therapie bei Erkrankungen anderer Organe durchgeführt, die durch länger andauernde systematische Verabreichung von NSAIDs — Magen, Herz, Leber — verursacht werden. Die Taktik der Behandlung wird unter Berücksichtigung der offenbarten pathologischen Veränderungen bestimmt.

Prognose und Prävention

Bei der Feststellung der analgetischen Nephropathie im Stadium der asymptomatischen Periode ist die Prognose der Pathologie eindeutig günstig — ein einfacher Entzug von Entzündungshemmern wird ausreichen, um den Zustand der Nieren zu verbessern. Bei Anzeichen einer chronischen Niereninsuffizienz oder einer zusätzlichen Infektion verschlechtert sich die Prognose etwas, aber bei gut konstruierter Therapie und kompetenter Korrektur ist die Überlebensrate der Patienten sehr hoch. Nachdem die Diagnose gestellt wurde, sollte der Nephrologe regelmäßig auf zukünftige Komplikationen, insbesondere Nierenkrebs, untersucht werden. Früherkennung des malignen Prozesses gewährleistet eine höhere Wirksamkeit der Behandlung.