Darmfistel

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Darmfistel — unnatürliche Kommunikation zwischen dem Lumen der Darmröhre und anderen Organen oder der Haut. Interne Fisteln erscheinen oft nicht lange. Externe Fistel entdeckt in Gegenwart des Mundes auf der Haut, durch die fäkalen Ausfluss und Gase, Mazeration der Haut um die Fistel. Es kann auch zu einem fortschreitenden Gewichtsverlust kommen, der das Multiorganversagen erhöht. Die Diagnose wird mit Röntgen-, endoskopischen und Labortests, Proben mit Farbstoffen gemacht. Konservative Behandlung kann in Gegenwart von tubulären Fistel verwendet werden, sowie als ein Stadium der Vorbereitung auf chirurgische Eingriffe für schwammartige Fistel.

Darmfistel

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Die Darmfistel ist eine schwere chirurgische Pathologie, deren Häufigkeit mit der Zunahme der Gesamtzahl der entzündlichen Darmerkrankungen zunimmt, was meistens zur Bildung unnatürlicher Kommunikation führt. Angeborene, erworbene und künstlich geschaffene Formen dieser Krankheit (hauptsächlich für die enterale Ernährung oder die Dekompression des Darms) werden unterschieden. Die erste Operation zur Beseitigung der Darmfistel wurde 1828 durchgeführt, in den folgenden Jahren wurde die Technik der chirurgischen Eingriffe verbessert, extraperitoneale Methoden der chirurgischen Behandlung wurden entwickelt. Heute liegt der Schwerpunkt auf der rechtzeitigen Erkennung und konservativen Therapie von Darmfisteln.

Ursachen der Darmfistel

Die häufigste Ursache für eine Fistelbildung ist eine Nekrose der Darmwand durch lokalisierte Durchblutungsstörungen. Entzündungskrankheiten (akute Appendizitis, Morbus Crohn, Darmdivertikel, Krebs, Aktinomykose, Tuberkulose des Darmrohres) sowie Durchblutungs- und Ernährungsstörungen der Darmwand (strangulierte Hernie, mesenteriale vaskuläre Pathologie) können dazu führen. Die Bildung von Fisteln tritt häufig auf dem Hintergrund von durchdringenden und stumpfen Bauchverletzungen auf. Ein sehr häufiger Grund für die Reifung des Fistelganges (bis zu 70% aller Fälle) sind verschiedene postoperative Komplikationen: interpellate Abszesse, Peritonitis, Darmverschluss, Insolvenz der Maschen an der Darmwand.

Eine seltenere Ursache für die Bildung von Fisteln sind Verletzungen der Embryogenese (nicht angeborener Dottergang, Atresie der distalen Darmabschnitte mit Auftreten von Darm-Uterus-, intestinaler-zystischer und anorektaler Fistel). Dies ist eine ziemlich seltene Pathologie. In Kriegszeiten überwiegen eindringende Schuss- und Schrapnellwunden der Bauchorgane als Ursache der Darmfistelbildung.

Die Bildung von Fistelgängen zwischen den Eingeweiden, anderen Organen und der Haut führt zu schweren Erkrankungen des Körpers. Die wichtigsten pathogenetischen Mechanismen der Entwicklung von Multiorganversagen sind mit dem Verlust von Speisebrei, gestörter Nährstoffaufnahme und Intoxikation durch den Entzündungsprozess im Bereich des Fistelgangs verbunden. Prognostisch am gefährlichsten sind hohe Fisteln des Dünndarms: Bis zu 10 Liter Inhalt können tagsüber in einem solchen Fistelgang fließen, was zum Verlust einer beträchtlichen Menge an Flüssigkeit, Verdauungssäften und Enzymen, Elektrolyten und Nährstoffen führt. Das Volumen des zirkulierenden Blutes ist signifikant reduziert, es tritt eine Hämokonzentration auf, die durch eine Erhöhung des Hämatokritwerts ausgedrückt wird. Aufgrund der ausgeprägten Dehydratation nimmt das Blutvolumen in den Nierenkanälchen ab, die Diurese leidet.

Auch die Nährstoffaufnahme im Darm leidet. Der Energiebedarf des Körpers wird zunächst durch den Abbau der Glykogenspeicher in Leber und Muskeln gedeckt, und dann werden katabole Prozesse durch endogene Protein- und Fettvorräte aktiviert. Der Zerfall der Zellen während des übermäßigen Katabolismus führt zur Akkumulation von Kalium, toxischen Stoffwechselprodukten im Körper, was das Nierenversagen weiter verschlimmert, da die Nieren dafür verantwortlich sind, Katabolismusprodukte aus dem Körper zu entfernen. Erschöpfung und multiples Organversagen entwickeln sich, die in 40% der Fälle zum Tod des Patienten führen können.

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Niedrige enterische sowie Kolonfisteln führen selten zu ausgeprägten dystrophischen Veränderungen im Körper. Der Großteil der Nährstoffe und Flüssigkeiten wird in den oberen Abschnitten des Dünndarms absorbiert, so dass der Verlust von Darminhalt auf Höhe der distalen Teile des Verdauungstraktes nicht zu einer signifikanten Austrocknung, Mangelernährung und Erschöpfung führt. Das größte Problem bei den Fisteln des Dünndarms ist die Atrophie der Schleimhaut des Bauchabschnitts des Darms, was die Häufigkeit postoperativer Komplikationen in der Zukunft erhöht.

Klassifizierung der Darmfistel

Nach Ätiologie unterscheiden kongenitale und erworbene Darmfisteln. Kongenitale Formen stellen nicht mehr als 2,5% aller Fälle dar, gewöhnlich verbunden mit einer Unterentwicklung des Darmrohrs oder einer Nicht-Gerinnung des intestinalen Cysticus. Unter den erworbenen Darmfisteln sind etwa 50% postoperativ. Eine besondere Gruppe von erworbenen Formen der Krankheit sind künstlich überlagerte Öffnungen für enterale Ernährung, Darmentleerung bei Peritonitis, Darmverschluss und Darmtumoren. Die unmittelbare Ursache für die Bildung einer Fistelpassage kann sein: das Auftreten oder Fortschreiten eines destruktiven Entzündungsherds; spontane Bauchabszess-Dissektion; Bruch der Darmschlinge beim Versuch, eine strangulierte Hernie zu repositionieren; der Verlauf des Tumorprozesses mit der Keimung der vorderen Bauchwand.

Es gibt mehrere morphologische Klassifikationen dieser Pathologie. Nach dem Typ der Mitteilung unterscheiden die innere, äusserliche und gemischte Fistel. Intern verbinden Sie die Darmhöhle mit anderen inneren Organen (Gebärmutter, Blase, andere Darmabschnitte), außen offen zur Hautoberfläche. Gemischte Fistelpassagen haben Zugang zu anderen Organen und zur Haut. Auch unterschieden geformte und ungeformte Typen. Die ungeformten umfassen Fisteln, die sich in die Wunde der Bauchwand oder der eitrigen Höhle öffnen, sowie diejenigen, die aufgrund einer Zunahme der Darmschleimhaut an der Haut keinen fistulösen Verlauf haben (Lippenfistel). Geformte Fisteln zeichnen sich durch einen gut definierten Fistelgang aus, der mit Epithel (tubuläre Fistel) ausgekleidet ist. Röhrenförmige können verschiedene Längen, Breiten und Strukturen haben (gerade oder gekrümmt), aber der Durchmesser des Mundes ist immer kleiner, als schwammig. Fisteln können auch einfach und mehrfach sein (auf einer Darmschlinge, auf verschiedenen Schlingen, in verschiedenen Teilen des Darms).

Abhängig von der Passage des Darminhaltes können die Fisteln vollständig sein (alle Inhalte fließen aus dem Darm heraus, ohne in die Abflussschleife zu gelangen) und unvollständig (der Inhalt des Darmes nur teilweise herausgeführt). Komplette Fisteln sind oft durch das Vorhandensein von Darmspornen gekennzeichnet. Der Sporn kann wahr sein (dauerhafte unbewegliche Vorwölbung der Darmwand gegenüber der Fistel in die Höhle des Darmrohres mit Überlappung ihres Lumens) und falsch (Vorwölbung der Darmwand ist beweglich und abnehmbar). Echte Sporen führen meist zur Bildung von kompletten Lippenfisteln.

Durch die Art der Entladung unterscheiden fäkale Darmfistel, Schleimhäute, eitrige und kombiniert. Die Klassifikation berücksichtigt auch das Vorhandensein von Komplikationen: lokal (Entzündung, Dermatitis, Darmausbruch), allgemein (Erschöpfung, Depression).

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Symptome der Darmfistel

Klinische Manifestationen von Darmfisteln hängen weitgehend von ihrer Lokalisation, ihren morphologischen Eigenschaften und ihrem Zeitpunkt ab. Geformte Fisteln haben einen günstigeren Verlauf, meist nicht begleitet von schweren Allgemeinsymptomen. Unbefestigte Fisteln, selbst niedrig, treten auf dem Hintergrund der Intoxikation auf, die durch den Entzündungsprozeß im Bereich der Mundöffnung der Fistel zustande kommt.

Die innere Darmfistel kann sich für eine lange Zeit nicht manifestieren. Bei Darm-Uterus-, Darm- und Zystenfisteln kommt es in der Regel zu Kotausscheidungen aus der Vagina, zu einer Beimischung von Kot im Harn beim Wasserlassen und zu einem Entzündungsprozess der Beckenorgane. Hohe enteric-colic Fisteln werden von einer eher ausgeprägten Klinik begleitet: anhaltender Durchfall, allmählicher, aber signifikanter Gewichtsverlust.

Externe Fisteln haben auch ihre klinischen Merkmale aufgrund der Lokalisation. Hohe enterische Fisteln sind durch das Vorhandensein eines Defekts auf der Haut gekennzeichnet, durch welchen der gelbe, schaumige Darminhalt reichlich abgesondert wird und Nahrungsbrei, Magen- und Pankreassäfte und Galle enthält. Um den fisteligen Verlauf der Mazeration entwickelt sich schnell eine Dermatitis. Flüssigkeitsverluste in der hohen Fistel des Dünndarms sind signifikant, was zu einer allmählichen Dekompensation des Allgemeinzustandes und der Entwicklung von multiplem Organversagen führt. Gewichtsverlust kann 50% erreichen, allmählich entwickelt sich die Klinik der schweren Erschöpfung, Depression. Niedrige Fisteln des Dickdarms sind leichter, sie sind nicht von großem Flüssigkeitsverlust begleitet. Wenn man bedenkt, dass die Fäkalien im Dickdarm bereits gebildet sind, gibt es auch keine ausgeprägte Mazeration der Haut und Dermatitis.

Zu den häufigsten Komplikationen der Darmfistel zählen Depletion, Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes, Sepsis, Dermatitis, Blutungen, Prolaps der Darmschleimhaut in den Fistelgang.

Diagnose der Darmfistel

Für eine visuelle Untersuchung, eine digitale Untersuchung des Fistelganges, werden Konsultationen des Gastroenterologen und des Chirurgen benötigt. Während einer klinischen Untersuchung wird die Tatsache des Vorhandenseins eines Fistelkurses, seine morphologischen Eigenschaften festgestellt. Richtig durchgeführte Untersuchung des Bereichs der Fistel Kurs ermöglicht es Ihnen, die erforderlichen Studien zuweisen, um die Diagnose zu bestätigen. Um die Lokalisation der Fistel zu klären, kann es notwendig sein, den Ausfluss auf Bilirubin, Gallensäuren, Pankreasenzyme zu untersuchen. Von großer klinischer Bedeutung sind auch Proben mit Farbstoffen. Bei Verdacht auf eine Dünndarmfistel wird Methylenblau getrunken, bei Dickdarmfisteln wird es als Einlauf verabreicht. Je nach Zeitpunkt des Auftretens des Farbstoffes im Abfluss aus dem Fistelgang wird die genaue Lokalisation der Fistel festgestellt.

Um den Zustand der inneren Organe beurteilen zu können, müssen ihre Beziehung zum Fistelgang, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens, eine Mehrschicht-Spiral-Computertomographie der Bauchorgane und eine Röntgenuntersuchung der Bauchorgane erforderlich sein. Weit verbreitet sind auch röntgenopake Techniken: Radiographie der Bariumpassage durch den Dünndarm, Irrigoskopie, Fistulographie (Einführung des Kontrastmittels in die Fistelpassage).

Für die Endoskopie, die Fibrokolonoskopie, ist die Konsultation eines Endoskopikers erforderlich. Wenn diese Methoden der Forschung verwendet werden, erhält der Arzt die Gelegenheit, die innere Öffnung der Fistel zu überprüfen, um den Zustand der Darmschleimhaut zu beurteilen, um den wahren oder falschen Sporn zu identifizieren.

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Behandlung von Darmfisteln

Die Behandlung von Patienten mit hohen Darmfisteln erfolgt auf Intensivstationen und in der Chirurgie; Patienten mit Kolonfisteln ohne schwere Symptome können in der Gastroenterologie oder ambulant behandelt werden. Die Therapie von Darmfisteln beginnt immer mit konservativen Maßnahmen. Das Flüssigkeitsdefizit wird wieder aufgefüllt, der Ionen-Elektrolyt-Zustand wird normalisiert. Wenn im Bereich der Fistelpassage eine eitrige Wunde, ein Abszess, eine schwere Dermatitis, eine Ausrottung der Infektionsquelle und eine Entgiftungstherapie erfolgt.

Die lokale Therapie umfasst die Verwendung von Verbänden mit hypertonischen und Enzymlösungen, antiseptischen Salben und Pasten. Die Haut wird vor Darmsekretion durch alle verfügbaren Methoden geschützt. Physikalisches Screening soll eine Barriere zwischen der Haut und dem flüssigen Inhalt des Darms mit Pasten, Leim (BF1, BF2), Polymerfilmen usw. schaffen. Die biochemische Methode besteht darin, den Mund der Fistel mit in Eiklar, Milch und Milchsäure getränkten Tüchern abzuwischen. Verwenden Sie für den mechanischen Schutz eine Vielzahl von Absaug- und Obturatoren, die die Ausscheidung von Darminhalt verhindern. Zur Neutralisation von Magen- und Pankreassaft verwendeten Histaminblocker proteolytische Enzyme.

Während der Periode der konservativen Behandlung muss man die volle und mannigfaltige enterale und, falls notwendig, die parenterale Ernährung feststellen. Konservative Maßnahmen können dazu führen, dass sich innerhalb von ein bis zwei Monaten eine tubuläre Fistel bildet. Schwammfisteln erfordern eine chirurgische Behandlung, jedoch werden die aufgelisteten Bereiche der nicht-chirurgischen Behandlung als Vorbereitung für eine Operation verwendet. Die Operation zeigt sich auch bei tubulären Fisteln, wenn konservative Maßnahmen nicht zum spontanen Verschluss des Fistelgangs führten. Dies kann auftreten, wenn sich der Darm distal zur Fistel verstopft; wenn die Ursache der Bildung einer Fistel ein Fremdkörper war; bei der Bildung von sehr hohen Fisteln mit einer großen Menge von Entladung; mit begleitender entzündlicher Darmerkrankung; wenn ein Krebs in der Zerfallsphase entdeckt wird.

Die chirurgische Behandlung erfordert eine sorgfältige, lange präoperative Vorbereitung. Die Ausnahme ist eine hohe enterische Fistel mit der Bildung von multiplem Organversagen — falls verfügbar, sollte die Zubereitung nicht länger als ein paar Stunden dauern. Während der Operation wird die genaue Lokalisation der Fistel bestimmt, ihre Exzision zusammen mit dem betroffenen Teil des Darms, die Auferlegung der inter-intestinalen Anastomose. Bei einigen Arten von Fisteln ist ihr extraperitonealer Verschluss möglich.

Prognose und Prävention von Darmfisteln

Die Sterblichkeit nach chirurgischer Behandlung von Darmfisteln erreicht 2-10% (abhängig von der Art der Fistel und dem Zustand des Patienten vor der Operation). Die häufigsten Todesursachen für solche Patienten sind Sepsis und Nierenversagen. Bei rechtzeitiger Erkennung des Fistelgangs kann es in 40% der Fälle zum spontanen Verschluss auf dem Hintergrund einer konservativen Therapie kommen. Die Verhinderung der Bildung von Darmfisteln ist die Früherkennung und Behandlung von Grunderkrankungen, die zur Bildung von Fistelpassagen führen.