Hodgkin-Lymphom bei schwangeren Frauen

Hodgkin-Lymphom bei schwangeren Frauen

Hodgkin-Lymphom bei schwangeren Frauen — maligne lymphoproliferative Erkrankung mit Schädigung der B-Lymphozyten-Lymphknoten, lymphoide Strukturen und extranoduläre Gewebe, auf die Schwangerschaft verschoben, während der Schwangerschaft entstanden oder wiederkehrend. Manifestiert durch eine Zunahme der Lymphknoten, kausloses Fieber, Nacht schwitzt, Gewichtsverlust, Schwäche, juckende Haut, Anzeichen einer Kompression verschiedener Organe. Durch MRI diagnostiziert, Ultraschall, Röntgenaufnahme der Brust, lymphoide Gewebebiopsie. Zur Behandlung verwenden Sie Mono- oder Polychemotherapie, ergänzt durch Bestrahlung der betroffenen Bereiche.

Hodgkin-Lymphom bei schwangeren Frauen

Hodgkin-Lymphom bei schwangeren Frauen
In der Struktur maligner Neoplasien, bei schwangeren Frauen entdeckt, Hodgkin-Lymphom (Lymphogranulomatose, malignes Granulom, Hodgkin-Krankheit) an vierter Stelle. Die Krankheit wird mit einer Häufigkeit von 1 erkannt:1 000 — 1:6.000 Schwangerschaften und vorwiegend junge kaukasische Frauen zwischen 20 und 29 Jahren. Die Verwendung moderner Methoden zur Behandlung der Hämoblastose mit dem Erreichen einer stabilen Remission oder vollständigen Erholung führte zu einer Zunahme der Anzahl von Situationen, wenn Patienten unter der Aufsicht von Geburtshelfern und Gynäkologen stehen, vorherige Lymphogranulomatose. Zur gleichen Zeit das Risiko eines rezidivierenden Lymphoms bei schwangeren Frauen mit vollständiger Remission, länger als 3 Jahre, ist 9%, und krank, weniger als 3 Jahre nach Ende der Therapie schwanger werden, erreicht 44%.

Ursachen des Hodgkin-Lymphoms bei schwangeren Frauen

Die Ätiologie der Hodgkin-Krankheit ist noch nicht vollständig geklärt. Die meisten Spezialisten auf dem Gebiet der Hämatologie, Geburtshilfe und Gynäkologie betrachten Schwangerschaft nicht als Ursache oder als auslösenden Faktor für das Auftreten oder Wiederauftreten der Hodgkin-Krankheit. Lokale Transformation von B-Zellen, charakteristisch für maligne Granulome, wahrscheinlich, kann durch solche Faktoren ausgelöst werden, als:

  • Epstein-Barr-Virusinfektion. B 40-70% Fälle B-Zell-Lymphom ist EBV-positiv. Der Erreger ist ein Herpesvirus vom Typ 4 (HHV4), B-Lymphozyten-Tropic, Aufgrund der langen latenten Persistenz kann es mit der Expression von Membranproteinen und dem Start von Apoptosemechanismen eine transformierende Wirkung auf Immunzellen ausüben. Einige Autoren unter den Erregern, verursacht die Onkotransformation von B-Zellen, auch als mycobacterium tuberculosis bezeichnet, Herpesvirus Typ 6, HIV.
  • Gefährdung durch Mutagene. Bei EBV-negativen Formen des Lymphoms ist der Einfluss anderer nachteiliger Umweltfaktoren nicht ausgeschlossen. Genaberration, zur Malignität des lymphatischen Gewebes beitragen, kann unter dem Einfluss von Arbeitsgefahren auftreten (arbeiten mit industriellen giften), Chemotherapie und Strahlentherapie, einige Medikamente (Phenytoin und Analoga). Vermutlich kann eine Anzahl von Patienten einen genetisch vererbten Defekt in den Rückhaltesystemen der Tumortransformation und des Tumorwachstums aufweisen.

Die Wahrscheinlichkeit eines B-Zell-Lymphoms steigt, wenn Immunsuppressiva nach Organtransplantation eingenommen werden. Zur Risikogruppe gehören auch schwangere Frauen mit angeborenen Immunitätsstörungen (Whiskott-Aldrich-Krankheit) und Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes, Zöliakie).

Pathogenese

Der Mechanismus der Entwicklung des Hodgkin-Lymphoms bei schwangeren Frauen ähnelt der Onkogenese, außerhalb der Schwangerschaftszeit auftreten. Unter dem Einfluss von Epstein-Barr-Viren und anderen mutagenen Faktoren treten eine Reihe immunhistochemischer Prozesse auf, Wiedergeborenen b-Zellen erlauben, Apoptose und zytolytische Wirkung von T-Killern zu vermeiden, Unterdrückung der Immunreaktion der Gewebemikroumgebung auf Neoplasien. Nach Ansicht der meisten Hämatologen, Keimlymphoide B-Zellen werden wiedergeboren, die vom Keimzentrum des Lymphknotenfollikels stammen.

Die Pathogenese der Hodgkin-Krankheit wird durch komplexe Veränderungen auf der Ebene der Transkriptionsfaktoren dargestellt, TNF-Proteine, Chemokine, Zytokine. Der Verlust der Regulationsmechanismen der Apoptose führt zu einer unkontrollierten Reproduktion der wiedergeborenen B-Lymphozyten — Einzelzell-Hodgkin-Vorläuferzellen und riesige Multi-Core-Reed-Berezovsky-Sternberg-Zellen. Die Proliferation von Krebs geht mit einer Verschlechterung der humoralen Immunität und einer reaktiven Reaktion in Form einer Proliferation des Bindegewebes einher. Die Mehrheit der schwangeren Frauen mit Lymphogranulomatose hat einen fortschreitenden T-Zell-Immunitätsmangel, was in der Folge zur Entwicklung von Bakterien zwischen den Strömen führt, viral, Pilz, Protozoeninfektionen, durch septische Bedingungen kompliziert.

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Klassifizierung

Bei der Systematisierung der Hodgkin-Lymphomvarianten werden die histologischen Merkmale der Neoplasien berücksichtigt, Stadium der Krankheit, Schweregrad der Vergiftung. Dieser Ansatz ermöglicht die genaueste Vorhersage des Verlaufs eines malignen Granuloms und bietet der Frau die optimale Lösung unter Berücksichtigung der möglichen Verlängerung der Schwangerschaft. Der Ausgang der Krankheit und der Schwangerschaft hängt weitgehend von der Art des Tumors ab. Onkologen unterscheiden:

  • Lymphogranulomatose mit nodulärer Sklerose. Bestimmt aus 60,3% schwanger mit malignem Granulom. Betroffen sind hauptsächlich mediastinale Lymphknoten, Lymphgewebe ist in separate Abschnitte unterteilt («Knoten») Faserstränge. Die Krankheit hat meist eine günstige Prognose. In der Präparation werden klassische Multicore- und Lakunarzellen bestimmt.
  • Mischzellvariante der Hodgkin-Krankheit. Wenn in 32 eine Schwangerschaft diagnostiziert wird,8% kranke Patienten, geht weniger günstig. Allgemein, Mehrere Gruppen von Lymphknoten sind in verschiedenen Bereichen an dem Prozess beteiligt, ausgeprägte klinische Symptome. Histologisch manifestiert durch Polymorphismus zellulärer Elemente.
  • Lymphabnahme. Seltene nachteilige Variante der Hodgkin-Krankheit bei schwangeren Frauen. In 1 entdeckt,4% Fälle. Charakteristische Verbreitung von Krebszellen mit extralymphatischen Verletzungen und signifikanter Hemmung der Immunität. Die Biopsieprobe enthält Schichten aus malignen Zellen und Fasersträngen, kein normales Lymphgewebe.

Niedrige Progression und prognostisch das günstigste Lymphom mit lymphoider Vorherrschaft (lymphohistiozytäre Variante der Krankheit) und undifferenzierte Arten von Neoplasien während der Schwangerschaft sind extrem selten. Bei der Entwicklung einer Schwangerschaftstaktik müssen Geburtshelfer-Gynäkologen das Stadium des onkologischen Prozesses berücksichtigen. Berücksichtigung der Anzahl und Lokalisierung der betroffenen Gebiete, Strukturen (Milz, Thymusdrüse, Lymphkreislaufring, Peyers Flecken, Anhang), extranoduläres Gewebe, Schweregrad der klinischen Symptome, Größen der Neoplasie unterscheiden 4 Stadien der Hodgkin-Krankheit. Im Allgemeinen verschlechtert sich die Prognose der Schwangerschaft mit fortschreitender Krankheit.

Symptome des Hodgkin-Lymphoms bei schwangeren Frauen

In den meisten Fällen sind die ersten Anzeichen des Morbus Hodgkin vergrößerte, schmerzlose, dicht elastische Lymphknoten, die nicht an umgebende Gewebe gelötet werden und Konglomerate bilden können. 70-75% Die Patienten betrafen die zervikalen und supraklavikulären Regionen, bei 15-20% — Axillare und Mediastinum, um 10% — Leiste. Später wird eine Läsion der mediastinalen Lymphknoten festgestellt, die mit einer signifikanten Zunahme bronchopulmonales Gewebe quetschen, Husten und Atemnot verursachen. Mögliches Auftreten von generalisiertem Pruritus und vorübergehenden Schmerzen der betroffenen Lymphknoten nach Alkoholkonsum.

20-30% Schwangere mit Hodgkin-Lymphom im Stadium III-IV entwickeln systemische allgemeine Vergiftungssymptome — unvernünftiger Temperaturanstieg über 38° Mit, reichlich Nachtschweiß, Gewichtsreduzierung um 10% und mehr, Appetitlosigkeit, Schwäche, was ist das ungünstige Zeichen der Prognose. Bei einigen Patienten ist die linke Hypochondrium ausgeprägt und steif, bezeichnend für eine vergrößerte Milz. Gelbsucht tritt häufig bei Leberbefall auf, beim Quetschen von Gefäßen, die von den Leisten- und Beckenlymphknoten betroffen sind, schwellen die unteren Gliedmaßen an. Bei Frauen mit Kompression der oberen Atemwege werden Atemnot und Atemnot bestimmt. In seltenen Fällen tritt Neuralgie auf, Lähmung der oberen oder unteren Extremitäten mit Verlust der motorischen Funktion, Verletzung des Schluckens und der Sprache.

Komplikationen

Komplizierte Schwangerschaft wird in 64 bestimmt,7% Frauen mit Hodgkin-Lymphom. Meist wird die Schwangerschaft durch virale und bakterielle Infektionen kompliziert. Y 19,6% Eine schwangere Herpesinfektion wird verschlimmert, 10 von ihnen,8% Herpes genitalis ist bestimmt, um 9,8% SARS kommt häufig vor, um 8,8% es tritt eine Gestationspyelonephritis oder eine chronische Pyelonephritis auf. 18,6% Anämie wird bei weiblichen Patienten festgestellt. Die Abtreibungsgefahr in einem oder allen drei Trimestern wird in 30 Jahren diagnostiziert,4% krank, Gestose — fast 20%. Die Häufigkeit der Entwicklung einer Plazentainsuffizienz beträgt 8,8%, fetale Entwicklungsverzögerung — 2,9%, Neugeborene können Neutropenie und Thrombozytopenie haben.

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Die medikamentöse Behandlung und Bestrahlung der Hodgkin-Krankheit während der ersten 2 Wochen nach der Empfängnis provoziert eine spontane Fehlgeburt. In der Zeit der Organogenese (bei 2-8 Schwangerschaftswochen) Arzneimittel mit niedrigem Molekulargewicht induzieren angeborene Entwicklungsanomalien, ab dem 3. Monat des Gestationsalters – fetale Wachstumsverzögerung verursachen. Die Häufigkeit schwerer Mehrorgan-Missbildungen während der Polychemotherapie im ersten Schwangerschaftstrimester beträgt 10-25%. Die Wahrscheinlichkeit strahleninduzierter Gendefekte steigt um 1% mit jeder 1 Gy absorbierten Dosis ionisierender Strahlung. Durch das Screening der Bauchhöhle wird das Mutagenese-Risiko um die Hälfte reduziert. Bei Frauen nach einer Radiochemotherapie liegt die Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften bei 12%, Das ist 10-20 mal höher als in der allgemeinen Bevölkerung.

Diagnose

Mit dem Wiederauftreten des Hodgkin-Lymphoms bereitet die Diagnose keine besonderen Schwierigkeiten. Aber auch bei einer Primärerkrankung, trotz des begrenzten Einsatzes der Forschung mit ionisierender Strahlung (Computertomographie, Lymphangiographie), Moderne Diagnoseverfahren erlauben es, Lymphogranulomatose rechtzeitig zu erkennen und ihr Stadium richtig zu bestimmen. Die informativsten Methoden sind:

  • Magnetresonanztomographie. Wenn eine Lymphadenopathie festgestellt wird, ist die MRI im Vergleich zur CT aussagekräftig, Die betroffenen Knoten im Mediastinum sind jedoch etwas schlechter. Dreidimensionale Visualisierung der Brust- und Bauchorgane, retroperitonealer Raum, Becken, weiches Gewebe, Mit den Gefäßen können Sie die Verbreitung des pathologischen Prozesses genau bestimmen. Bei Bedarf wird eine Ganzkörper-MRT durchgeführt.
  • Ultraschall. Sonographie — Die sicherste Untersuchungsmethode für Schwangere und Fetus. Bei Verdacht auf maligne Degeneration der retroperitonealen Lymphknoten wird die Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raums vorgeschrieben. Zur korrekten Bestimmung des Krankheitsstadiums Ultraschall der Milz erzeugen, die in Oncoprozess involviert sein können. Bei der Oberfläche erfolgt Ultraschall der Lymphknoten.
  • Radiographie der Brust. Die Röntgenuntersuchung in zwei Projektionen wird mit begrenzter Möglichkeit möglicher intrathorakaler Läsionen durchgeführt (Mediastinal) Lymphknoten. Um die negativen Auswirkungen auf den Fötus zu beseitigen, muss der Bauchraum notwendigerweise gescreent werden. Wenn angegeben, wird eine CT-Untersuchung der Brusthöhle ohne Kontrast durchgeführt.
  • Histologische Untersuchung der Biopsie. Tumorzellen sind verlässliche Marker für die Hodgkin-Krankheit — Single-Core-Hodgkin und Multicore-Reed-Sternberg. Abhängig von der histologischen Variante der Krankheit können sie einzeln sein, zwischen den Fasersträngen befinden oder normales Lymphgewebe vollständig ersetzen. Lacunar-Zellen können auch in der Zubereitung vorhanden sein.

Im Allgemeinen gibt es normalerweise keinen spezifischen Bluttest, Eine erhöhte ESR deutet auf einen ungünstigen Verlauf des Prozesses hin. Bei Vorliegen extranodularer Lymphomsymptome ist die Bestimmung der Konzentration der alkalischen Phosphatase angezeigt, ALT, AsT, Kreatinin, Gesamtprotein, andere Labormarker für Leber- und Nierenschäden, Knochenmarkbiopsie. Die Hodgkin-Krankheit bei Schwangeren unterscheidet sich von der viralen Lymphadenitis bei Röteln, Masern, infektiöse Mononukleose, Cytomegalovirus-Infektion, Lymphknoten parasitäre Läsionen (Toxoplasmose, Histoplasmose, Echinokokkose, dirofilariasis, Leishmaniose), Leukämie, Nicht-Hodgkin-Lymphome, Tuberkulose, Sarkoidose, Lungenkrebs. Demnach wird der Patient neben dem Geburtshelfer, Gynäkologen und Onkohematologen von einem Spezialisten für Infektionskrankheiten konsultiert, TB-Spezialist, Pulmonologe, Onkologe, Gastroenterologe, Neuropathologe, Neonatologe.

Behandlung des Hodgkin-Lymphoms bei schwangeren Frauen

Bei der Wahl einer therapeutischen Taktik wird die Aggressivität von Neoplasien berücksichtigt, Gestationsalter, geduldige Wünsche. Unabhängig von der Form und dem Stadium des Tumors kann eine von drei möglichen Lösungen gemacht werden: Abtreibung, abwartender Ansatz, aktive Antitumor-Arzneimitteltherapie nach allgemeinen Prinzipien. In Übereinstimmung mit den Empfehlungen des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung Russlands, medizinische Abtreibung bis zu 12 Wochen empfohlen für Patienten mit Lymphom im Stadium 3-4. In späteren Zeiten mit einem aggressiven Verlauf des Krebses wird die Frage der Unterbrechung der Schwangerschaft von einem Rat unter Berücksichtigung der Ansichten der Schwangeren und ihrer Angehörigen entschieden.

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Wenn indolent (langsam voran) Mit der nodulären Sklerose der IA-IIA-Stadien ist es möglich, die meisten Patienten ohne Verschreibung für einige Zeit erfolgreich zu behandeln. In solchen Fällen dauert die Schwangerschaft so lange, bis der Fötus Vitalität erreicht hat, Regelmäßige Ultraschall- oder MRI-Scans werden bereitgestellt, und die Hodgkin-Krankheitstherapie wird auf die II — III — Trimester und sogar für die Zeit nach der Geburt verschoben. Frauen mit massiver Niederlage, das Vorhandensein von klinischen B-Symptomen, extranodulare Läsion, subphrenischer Ausbreitungsprozess, Ein rasches Fortschreiten der Hodgkin-Krankheit wird verschrieben:

  • Chemotherapie. Bis zum II. Trimester ist eine Monotherapie mit Alkaloid-Zytostatika vorzuziehen. Als nächstes wird das ABVD-Protokoll ohne Alkylierungsmittel oder CHOP-ähnliche Schemata verwendet. Mit refraktären Formen der Hodgkin-Krankheit und Rückfällen der Krankheit nach dem ersten Trimester ist es möglich, aktivere MOPP- und MOPP-ähnliche Regime zu verschreiben. Die myelosuppressive Behandlung muss spätestens abgeschlossen sein, als 3 Wochen vor der erwarteten Lieferung.
  • Strahlentherapie. Die Bestrahlung wird in der Regel bis zum Ende der Trächtigkeit verzögert, aber nicht länger als 9 Wochen nach der letzten Chemotherapie. Bei einer klinisch diagnostizierten chemoresistenten Lymphogranulomatose oder der Unfähigkeit, eine Chemotherapie durchzuführen, wird die Bestrahlung mit den mantikulären oder mini-mantikulären Feldern durchgeführt, schützt den Fötus mit einer Bleischürze. Die Gesamtdosis sollte 10 Gy nicht überschreiten.

Das B-Zell-Lymphom ist keine Indikation für die operative Abgabe. Ohne geburtshilfliche Kontraindikationen wird die Schwangerschaft durch eine natürliche Geburt abgeschlossen. Patienten mit schwerer Post-Chemotherapie-Thrombozytopenie (weniger als 100∙109/l) Aufgrund des erhöhten Risikos für Punktionshämatome sind Wirbelsäulen- und Epiduralanalgesien kontraindiziert. Bei Auftreten von Komplikationen bei der Antitumor-Therapie kann ein Kaiserschnitt durchgeführt werden — Kardiofibrose nach Bestrahlung, kardiopulmonale Insuffizienz II-III, pathologische Frakturen der Lendenwirbel, aseptische Nekrose des Hüftgelenks. Stillen ist für Patienten in Remission nicht kontraindiziert, Bei aktivem Lymphom wird empfohlen, die Laktation zu unterdrücken.

Prognose und Prävention

Nach Recherchen, Die Schwangerschaft und ihre Erhaltung beeinflussen den Verlauf der Hodgkin-Krankheit nicht. Die alleinige Anwendung der Polychemotherapie oder in Kombination mit der Strahlentherapie kann eine Heilung von 70-80 erreichen% Schwangere mit neu diagnostiziertem Hodgkin-Lymphom. Prognostisch ungünstige Anzeichen sind massive Läsionen mediastinaler Lymphknoten, 3 oder mehr betroffene Bereiche (lymphoide Strukturen), Vorhandensein extralymphatischer Läsionen, signifikante Beschleunigung der ESR (in Abwesenheit klinischer Symptome — über 50 mm/h, und falls verfügbar — über 30 mm/h).

Für Patienten, eine anti-lymphogranulomatöse Behandlung erhalten, Es wird empfohlen, nach Abschluss der Therapie 3 Jahre lang nicht schwanger zu werden. Menstruationsfunktion, was oft nach der Chemotherapie gestört wird, erholt sich normalerweise in 2-3 Jahren. Wenn dem Patienten Protokolle mit hohen Dosen von Glukokortikoiden verordnet wurden, Vor der geplanten Schwangerschaft ist eine Densitometrie wünschenswert, um Osteopenie oder Osteoporose auszuschließen. Schwangere Frauen, behandelt für malignes Granulom, zurückzuführen auf ein hohes geburtshilfliches Risiko. Nach der Registrierung in der vorgeburtlichen Klinik sollten sie mindestens 12 Mal vom Onkohämatologen untersucht werden (Onkologe). Aufgrund der unzureichenden Erforschung der Ätiologie werden spezielle Maßnahmen zur Prävention der Hodgkin-Krankheit nicht vorgeschlagen.