Intranasales Erwachen

Intranasales Erwachen

Das intranasale Erwachen ist eine unbeabsichtigte Wiederherstellung des Bewusstseins eines Patienten in Vollnarkose während eines chirurgischen Eingriffs. Die Hauptmerkmale sind Pupillenerweiterung, eine Abnahme der Körpertemperatur, eine Erhöhung des Blutdrucks. In Ermangelung von Muskelrelaxation, unwillkürlichen Bewegungen der Gliedmaßen, entstehen Versuche der unabhängigen Atmung. Die Diagnose vor dem Hintergrund der Verwendung von Curare-artigen Medikamenten ist schwierig, der Anästhesist konzentriert sich nur auf die Reaktion der Pupillen, deren Ausdehnung aus anderen Gründen auftreten kann. Die spezifische Behandlung umfasst die Erhöhung der Dosis eines Anästhetikums unter Verwendung einer kombinierten Vollnarkose, wobei die Art der Verabreichung des Anästhetikums verändert wird.

Intranasales Erwachen

Intranasales Erwachen
Intranasales oder intraoperatives Erwachen (PI) ist ein Zustand, bei dem ein Patient, der unter dem Einfluss von Anästhetika steht, das Bewusstsein wiedererlangt. Es tritt in 9-11% der Fälle von Neuroleptanalgesie und in 0,1-0,7% der Fälle von Anästhesie auf, die unter Verwendung von modernen Inhalationsanästhetika durchgeführt werden. Die Häufigkeit von Komplikationen steigt mit der Einführung von Curare-ähnlichen Muskelrelaxantien. Bei Kindern entwickelt sich 5-7 Mal häufiger als bei Erwachsenen. Die Wiederherstellung des Bewusstseins in einem Komplex mit Sensibilität tritt in 1 Fall von dreitausend auf. Die übrigen Episoden des Erwachens mit Schmerzsyndrom werden vom Patienten nicht bewusst begleitet und oft nicht in Erinnerung behalten.

Ursachen des intranasalen Erwachens

Die Ursachen des Erwachens sind noch nicht endgültig geklärt, da der genaue Wirkmechanismus von systemischen Anästhetika noch nicht feststeht. Es gibt mehrere mögliche Mechanismen für diese Komplikation, aber mit ihrer Hilfe ist es unmöglich, alle Fälle dieses Zustands zu erklären. Nach den Ergebnissen von Studien von 1950 bis 2005, die Wiederherstellung des Bewusstseins während der Operation tritt auf, wenn es die folgenden prädisponierenden Faktoren gibt:

  • Minderwertige oder veraltete Drogen . Intranasales Erwachen kann auftreten, wenn veraltete Drogen anstelle von modernen Anästhetika verwendet werden. Die Wirkung von Diethylether ist 5 mal schwächer als die Wirkung von Fluorotan, die Stärke von Cyclopropan ist 10 mal höher als die hypnotische Fähigkeit von Lachgas. In dieser Gruppe kann zugeschrieben werden und die Verwendung des Medikaments ist nicht für den beabsichtigten Zweck. Zum Beispiel kann DA nicht als Hauptanästhetikum für umfangreiche Eingriffe verwendet werden.
  • Unzureichende Dosis. Die Dosierungen der Medikamente werden nach Alter und Gewicht des Patienten berechnet. Eine falsche Dosisauswahl führt zu einem frühzeitigen Verlassen des gewünschten Zustands. Die Wahrscheinlichkeit von IP erhöht sich nicht nur bei Fehlern in der Berechnung der Anästhesieunterstützung, sondern auch dann, wenn nicht genügend Arzneimittelvolumen vorhanden ist, um einen Ausgangszustand sicherzustellen. Einführende Anästhesie für das Risiko von PI ist nicht betroffen.
  • Individuelle Reaktion des Patienten . Der Organismus einiger Patienten ist nicht empfindlich genug für die Wirkung von Anästhetika — Medikamente haben die notwendige Wirkung im Anfangsstadium der Operation mit einer signifikanten Verringerung der Gesamtwirkungsdauer. Das Risiko ähnlicher Reaktionen bei Anästhesie und peripheren Muskelrelaxantien ist bei Vertretern der Negroid-Rasse erhöht.
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Pathogenese

Der Mechanismus der PI-Entwicklung ist eng mit der Wirkungsweise von Hypnotika auf den Körper verbunden. Nach den modernen Ideen sind Arzneimittelmoleküle auf der Membran von Nervenzellen fixiert und stören die Prozesse ihrer Depolarisation. Als Folge stoppt die Übertragung des Impulses, die Schmerzempfindlichkeit nimmt ab. Der Hauptanästhesieeffekt wird durch die hemmende Wirkung des Arzneimittels auf die Formatio reticularis des Gehirns erreicht und verringert seine aktivierende Wirkung auf die darüber liegenden Abteilungen.

Das intranasale Erwachen entwickelt sich mit der frühen Deaktivierung eines Narkosemittels oder dessen unzureichender Menge. Die Impulsübertragung wird erneuert, das Bewusstsein und die Schmerzempfindlichkeit wiederhergestellt. Psychische Erfahrungen und Schmerzen verursachen die Freisetzung von Stresshormonen, die Entstehung eines charakteristischen Krankheitsbildes. Wenn die Sensibilität vollständig zurückkehrt, sind systemische hämodynamische Störungen, Zentralisierung des Blutkreislaufs und andere Anzeichen von Schock möglich.

Klassifizierung

Die Pathologie wird nach mehreren Parametern klassifiziert. Die Komplikation wird nach dem Grad der Wiederherstellung der Schmerzempfindlichkeit (vollständig, unvollständig, fehlende Rückkehr), Dauer des Flusses (kurzfristig mit schneller Bestimmung, langfristig mit nicht diagnostizierten IP) unterteilt. Es ist möglich, die Tiefe der Restphänomene zu unterteilen (Ausgabe von Stufe III2 nach III1 oder II). Der Hauptparameter, nach dem die Systematisierung durchgeführt wird, ist jedoch die Anwesenheit oder Abwesenheit von Postnarcose-Speicher:

  1. Mangel an Erinnerungen . Die intranasale Wiederherstellung des Bewusstseins ist unvollständig, es gibt keinen Schmerzschock, danach erinnert sich der Patient nicht an diese Episode. In diesem Fall kann der PI durch das Vorhandensein von kognitiven Beeinträchtigungen, Änderungen im Verhalten des Patienten nach der Operation beurteilt werden. Ähnliche Phänomene treten häufiger bei Kindern auf, die anfälliger für psychische Störungen sind.
  2. Postnarcose-Gedächtnis . Der Patient beschreibt genau die Ereignisse, die während der Operation des Operationsteams aufgetreten sind. Praktisch immer teilweise oder vollständig wiederhergestellt Empfindlichkeit. Das Risiko eines Schmerzschocks steigt. Es kommt mehrmals seltener vor als eine unbewusste Wiederbelebung mit einem Mangel an Erinnerungen.

Symptome des intranasalen Erwachens

Es erscheint in Form von Zeichen, die dem Ausgang des Patienten zu den vorherigen Stadien der Narkose entsprechen. Im Stadium III2, in dem die meisten Operationen durchgeführt werden, sind die Augäpfel des Patienten unbeweglich, die Reaktion auf Licht ist erhalten, der Kornealreflex fehlt. Der Muskeltonus ist niedriger, die Atmung ist gleichmäßig, langsam, die Hämodynamik ist stabil. Vielleicht ein leichter Blutdruckabfall. Die Haut ist normal gefärbt, die Schleimhäute sind feucht. Symptome von toxischen Wirkungen werden nicht beobachtet.

Nach dem Verlassen der Stufe III wird ein ruhiger Schlaf aufrechterhalten. Muskeltonus ist wiederhergestellt, einige Reflexe. Augenäpfel fangen an, langsame Kreisbewegungen zu machen. Es gibt einen leichten Blutdruckanstieg. Die Hämodynamik ist stabil. Die Tiefe auf Stufe III1 ermöglicht es Ihnen, die Operation fortzusetzen, wenn der Job keine hochgradig traumatischen Manipulationen beinhaltet. Im II. Stadium gibt es einen Anstieg des Muskeltonus, einen Anstieg des Blutdrucks und der Pulsfrequenz. Vielleicht das Entstehen unbewusster oder bewusster Bewegungen der Gliedmaßen.

Subjektive Geschichten von Menschen, die ein intranasales Erwachen überlebt haben, legen nahe, dass der Patient die Gespräche von Chirurgen hören und verstehen kann, was um ihn herum geschieht. Dies ist die Ursache für ein psychologisches Trauma. Seine Wahrscheinlichkeit steigt, wenn im Laufe der Arbeit Komplikationen auftraten, von denen die Chirurgen laut sprachen. Der Geisteszustand ist verwirrt, taub. Die stressvollste Situation entsteht, wenn das Bewusstsein unter pharmakologischer Entspannung zu einem Patienten zurückkehrt und nicht in der Lage ist, ein Problem zu melden.

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Mit der Verwendung von Muskelrelaxantien gibt es keine externen klinischen Manifestationen. Curare-artige Mittel blockieren die neuromuskuläre Übertragung, so dass eine unabhängige Atmung und Bewegung unmöglich ist. Solche Eingriffe werden vor dem Hintergrund der künstlichen Beatmung durchgeführt. Das einzige Symptom ist die Reaktion der Pupillen, Veränderungen der Hämodynamik sind möglich, die nicht in allen Fällen vorhanden sind. Beim Eintritt in die zweite Narkosephase kann es Anzeichen für eine selbstständige Atmung geben, die vom Beatmungsgerät behoben werden. In den meisten Fällen endet dies jedoch mit der wiederholten Verabreichung von Medikamenten, die die Muskeln entspannen.

Komplikationen

Die Anzahl von Komplikationen, die zu einem intranasalen Erwachen führen können, schließen einen Schmerzschock und ein postoperatives psychologisches Trauma ein. Veränderungen aus der Psyche zeigen sich in Form von unangenehmen Erinnerungen an eine Episode des Erwachens, alptraumhafte Träume, Depression. Es gibt Fälle, in denen Patienten Selbstmordversuche unternahmen. Die Patienten brauchen die Hilfe eines Psychotherapeuten, der in der Lage ist, die Bedeutung von Erinnerungen an eine Operation auszugleichen. Besonders lebhafte Konsequenzen zeigen sich bei Kindern, die hochempfindlich sind und die Psyche nicht vollständig ausgebildet haben.

Schmerz (traumatischer) Schock wird festgestellt, wenn die Schmerzempfindlichkeit vollständig wiederhergestellt ist. In diesem Fall werden Nervenimpulse aus der Schadenszone wieder gereizt und schädigen das zentrale Nervensystem, tragen zur Entwicklung von protektiven Hemmprozessen bei. Es gibt Verletzungen der Hämodynamik sowie Zentralisierung des Blutflusses, Fehlfunktionen des Herzens und andere Symptome des Schockzustandes. Es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit des Todes des Patienten. Um einen tödlichen Ausgang zu verhindern, ist es möglich, frühzeitig zu diagnostizieren und die Ursachen der Verstöße zu ermitteln.

Diagnose

Das intranasale Erwachen wird leicht durch klinische Anzeichen diagnostiziert. Wenn dem Patienten keine Muskelrelaxantien injiziert werden, sind keine zusätzlichen Studien erforderlich, um den Ausstieg des Patienten aus dem Schlafzustand zu bestimmen. Mit der Anwesenheit von Drogenentspannung ist die Definition des Bewusstseinslevels schwierig. Das Auftreten einer Pupillenreaktion wird nicht als ein zuverlässiges Zeichen des Erwachens angesehen, da dieses Phänomen oft bei einer Hypoxie beobachtet wird, die mit einer unzureichenden Sauerstoffkonzentration in der Atmungsmischung verbunden ist. Folgende objektive Diagnosemethoden werden verwendet:

  • Elektroenzephalographie . EEG wird mit einer Kontrolle des bispektralen Index (BI) durchgeführt, der ein digitaler Ausdruck der Ergebnisse der Studie ist, der alle 30 Sekunden erzeugt wird. Eine Punktzahl von weniger als 40 bestätigt ein tiefes hypnotisches Stadium. Zahlen innerhalb von 45 bis 60 zeigen die durchschnittliche Tiefe der Depression des Zentralnervensystems an. BI von mehr als 60 zeigt einen unzureichenden Sedierungsgrad an.
  • Überwachung. Es wird ständig mit dem Anästhesiemonitor durchgeführt. Das Display zeigt die Herzfrequenz, den Blutdruck, die Sättigung und die Körpertemperatur an. Ein Hinweis auf den Entzug des Patienten aus der Narkose ist eine Erhöhung der Herzfrequenz, ein Anstieg des Blutdrucks. Eine gewisse Verringerung der Temperaturwerte und Sättigung ist möglich. Wenn eine bestehende koronare Herzkrankheit vorliegt, gibt es Anzeichen einer Myokardischämie, die durch einen Angina-Anfall verursacht wird (Depression oder ST-Strecken-Hebung, eine negative T-Welle).
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Behandlung des intranasalen Erwachens

Die Basis der Behandlung — die Erhöhung der Dosis des Anästhetikums, erlaubend, die Anästhesie auf das geforderte Niveau zu vertiefen. Wenn eine Maskenmethode zur Inhalationspräparation gewählt wird, wird empfohlen, die Luftröhre zu intubieren und zur endotrachealen Verabreichung des Arzneimittels überzugehen. Dies verbessert die Absorption und erhöht die Konzentration des Mittels im Blut, ohne die Menge des Futtergemisches zu erhöhen. Zur schnellen Vertiefung des Schlafes können intravenöse Anästhetika oder eine totale intravenöse Anästhesie unter Verwendung von Kombinationen von Medikamenten verwendet werden.

Mit der Entwicklung von Schockzuständen beginnt die Anti-Schock-Therapie. Die Einführung von kolloidalen Lösungen, Glukokortikosteroiden, proteolytischen Enzymen wird gezeigt. Die Aufrechterhaltung der Hämodynamik auf einem akzeptablen Niveau wird durch titrierte Abgabe von Pressoraminen durchgeführt. Um metabolische Azidose zu bekämpfen, werden Infusionen von 4% Natriumbicarbonat durchgeführt. Setzen Sie die Beatmung fort, indem Sie regelmäßig 100% Sauerstoff zur Sauerstoffversorgung des Hirngewebes verwenden. Es ist notwendig, Diurese, hämodynamische Parameter zu überwachen. In einem Intervall von 20-30 Minuten wird Blut zur Laborbestimmung von Säure-Basen-Gleichgewichtsparametern entnommen.

Eine Analgesie unter Verwendung von Morphin und Promedol ist nicht angezeigt, da der Patient anästhesiert wird. Das Stadium sollte dem chirurgischen III1 entsprechen. Ein weniger tiefes Eintauchen führt zu einer Wiederherstellung der Empfindlichkeit und Verschlimmerung der Situation, eine tiefere — zu einer Zunahme der hämodynamischen Instabilität. In schweren Fällen kann der Patient mit Medikamenten und fortlaufender Beatmung in das Stadium II zurückgezogen werden. Bei einem ununterbrochenen Schock wird die Operation gestoppt, die Wunde wird genäht, der Patient wird auf die Intensivstation verlegt, um die aufgetretenen Komplikationen zu beseitigen.

Prognose und Prävention

Die Prognose bei rechtzeitiger Diagnose ist günstig. Intranasales Erwachen, bestimmt und eliminiert in frühen Stadien, hinterlässt keine Erinnerungen und führt nicht zu negativen Konsequenzen. Die Situation verschlechtert sich, wenn das Bewusstsein des Patienten vollständig wiederhergestellt ist. Dies verursacht das Auftreten von negativen Emotionen, psychologische Traumata. Die schwersten Folgen treten bei Patienten mit wiederhergestellter Schmerzempfindlichkeit auf. Die Prognose für das Leben ist wegen des sich entwickelnden traumatischen Schocks ungünstig.

Prävention liegt ganz bei dem Anästhesisten. Es sollte darauf geachtet werden, eine Anamnese zu sammeln, angesichts der Anwesenheit von Krankheiten des narkologischen Profils. Drogenabhängige und alkoholabhängige Patienten sowie Tabakraucher benötigen eine Erhöhung der Anästhesiedosis. Vor dem Beginn der Operation ist es notwendig, eine sorgfältige Berechnung der Dosierungen durchzuführen, um die Funktionstüchtigkeit der Anästhesie- und Beatmungsgeräte zu überprüfen. Patienten mit einem hohen Risiko für die Wiederherstellung des Bewusstseins sind mit Bedingungen für die kontinuierliche Elektroenzephalographie versehen.