Kalkhaltige Pyelonephritis

Kalkhaltige Pyelonephritis

Calculous Pyelonephritis ist eine entzündliche Läsion des Nierenbeckensystems, die durch Steinbildung ausgelöst oder aufrechterhalten wird. Symptome sind Schmerzen in der Lendenwirbelsäule, Schwäche und in akuter Form Hyperthermie mit Schüttelfrost, Dysurie. Die Diagnose basiert auf Laborforschungsmethoden: OAM, UAC, Bakposeve, chemische Analyse von Stein. Aus instrumentellen Methoden verwenden Ultraschall der Nieren, kontrastarmen Spiral-CT-Scan der Bauchhöhle und des Beckens. Die Behandlung ohne ausgeprägte Verletzung der Urodynamik und des kleinen Zahnsteines ist konservativ, in komplizierten Fällen schnell und zielt auf die Wiederherstellung des Urindurchgangs in Kombination mit einer Antibiotikatherapie ab.

Allgemeine Informationen

Die weltweite Inzidenz von kalkhaltiger Pyelonephritis steigt jährlich um 0,5-5,3%. Vorwiegend im Alter von 20-50 Jahren diagnostiziert. Bei Männern wird die Pathologie häufiger aufgezeichnet, was möglicherweise mit hormonellen Veränderungen verbunden ist. Die Krankheit nimmt eine wiederkehrende Form an, daher betrachten Experten auf dem Gebiet der klinischen Urologie eine angemessene Metaphylaxe von ICD und kalzulöser Pyelonephritis als vorrangig. Die Komplexität der Therapie beruht auf der Tatsache, dass pathogene Mikroorganismen zur Steinbildung beitragen, und wenn ein Stein in Abwesenheit einer Infektion gebildet wurde, potenzieren die Infektion und die anschließende Entzündungsreaktion sein Wachstum und die Bildung neuer Steine.

Kalkhaltige PyelonephritisKalkhaltige Pyelonephritis

Gründe

Die Hauptursache für Entzündungen der Cup- und Beckenstruktur bei Nierenerkrankungen ist das sekundäre Anhaften der pathogenen Mikroflora vor dem Hintergrund der Urostase. Es gibt einen Teufelskreis: Bei bestehender Pyelonephritis kann sich eine Uronephrolithiasis entwickeln, und Entzündungen tragen zur Steinbildung bei. Steine ​​unterscheiden sich in der Salzzusammensetzung sowie in den Prozessen, die zur Bildung einer bestimmten Art von Zahnstein führten. Das Risiko einer Nierenentzündung steigt bei Personen mit Immunsuppression, die durch eine familiäre ICD-Erkrankung belastet sind, wenn sie in Gebieten mit schlechter Wasserqualität leben. Pathologie provozieren:

  • Oxalat-Nephrolithiasis. Die Ursache für Hypercalciurie und Hyperoxalurie ist ein erhöhter Oxalatkonsum bei einer Ernährung mit hohem Gehalt an Rüben, Bohnen und dunkelgrünem Gemüse, einem Überschuss an Vitamin C, Erkrankungen im Zusammenhang mit Gallensäuremalabsorption oder chronischem Durchfall (Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom, Erkrankungen nach Bauchoperationen). Eine Ethylenglykolvergiftung und ein Pyridoxinmangel werden als mögliche Auslöser der Calciumoxalatsynthese angesehen, die die Entwicklung einer kalkhaltigen Entzündung auslösen. Dies ist die häufigste Form der Nephrolithiasis (80%).
  • Phosphat-Nephrolithiasis. Hyperparathyreoidismus und renale tubuläre Azidose vom Typ 1 führen zur Bildung von Phosphat-Calcium-Steinen. Primärer Hyperparathyreoidismus ist durch eine erhöhte Aktivität des Parathyroidhormons gekennzeichnet, indem dessen Sekretion durch die Nebenschilddrüsen erhöht wird. Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus tritt als Reaktion auf eine Abnahme des Kalziumspiegels im Blut auf, und bei bestimmten Tumoren wird während der Sekretion von Nebenschilddrüsenprotein ein bösartiger Effekt beobachtet. Häufige Ursachen sind Autoimmunerkrankungen, Hypercalciurie und Medikamente, die Phosphamid und Lithium enthalten.
  • Harnsäuresteine. Vor dem Hintergrund von Hyperurikämie und Hyperurikurie gebildet. Hyperurikämie — eine Erhöhung der Serumharnsäurekonzentration (≥7 mg / dl bei Männern; ≥6,0 mg / dl bei Frauen) vor dem Hintergrund ihrer Überproduktion bei malignen Neubildungen, einer hämolytischen Anämie und einer Erhöhung des Purinkonsums (Alkohol, Protein). Hyperurikosurie — erhöhte Ausscheidung von Harnsäure> 800 mg / Tag bei Männern,> 750 mg / Tag bei Frauen. Nephrolithiasis ist mit Kalkpyelonephritis (90-95%), Gicht (25%) verbunden. Die Bildung von Harnsäuresalzen wird in 10% gefunden.
  • Struvitsteine. Die Entnahme von Urin über einen ständig funktionierenden Katheter birgt ein hohes Kontaminationsrisiko für Ureazoproduktsii-Bakterien: Protea myrabilis, Klebsiella, Ureaplasma ureliticum, was zu anhaltenden Infektionen der Harnwege führt. Pathologien, die den Urindurchgang verletzen (Kompression des Harnleiters von der Seite der Bauchhöhle, infravesikale Obstruktion, Tumoren, Klappen des Harnleiters), werden durch Reflux unter Bildung von Struvitsteinen kompliziert und gehen mit einer sekundären Entzündung einher.
  • Cystine Steine. Die autosomal-rezessive Störung mit Stoffwechselstörungen ist durch eine gestörte Darm- oder Nierentubulusausscheidung zweibasischer Aminosäuren gekennzeichnet. Diese Mechanismen dienen als Grundlage für die Bildung von Cystinstein. Treffen in 1% der Fälle. Beispiele für Krankheiten sind Phenylketonurie, Cystinurie. Bei einigen Patienten wird gleichzeitig eine kalkhaltige infektiöse Pyelonephritis registriert, aber die metabolische Nephropathie wird zur Ursache für Nierenversagen.
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Es gibt eine Reihe prädisponierender Faktoren für die Entwicklung einer sekundären Pyelonephritis. Diuretika erhöhen die Ausscheidung von Harnsäure, die zum Wachstum von Steinen beiträgt und die perifokale Entzündungsreaktion verstärkt. Von Verhaltensfaktoren, geringer Flüssigkeitsaufnahme, einer purinreichen Ernährung, einer sitzenden Lebensweise wird unterschieden. Eine Überkühlung mit Urolithiasis, eine extragenitale Infektion, eine mechanische Traumatisierung (Zahnsteinentladung, Schüttelritt) können zur Verschlimmerung einer begleitenden Pyelonephritis führen.

Pathogenese

Die kalkhaltige Pyelonephritis ist in Bezug auf die Steinbildung zweitrangig und entsteht aufgrund einer Verletzung der Harnableitung aus dem Becken. Eine vollständige Blockade ruft eine eitrige Entzündung mit einem starken Anstieg des intrakavitären Drucks hervor. Der Urin fließt weiter in das Becken und bewirkt dessen Ausdehnung, die mit Schmerzen einhergeht. Es gibt eine Intensivierung der Prostaglandinsynthese, eine Erhöhung des Nierenblutflusses und eine glomeruläre Filtration. Die kontraktile Funktion des oberen Harntrakts wird durch die Einwirkung von biologisch aktiven Substanzen verstärkt, dann kommt es zur Diskoordination und dann zur Atonie.

Die Urostase löst schwere hämodynamische Störungen aus, führt zu Ischämie, Ödemen der perirenalen Ballaststoffe und Gewebshypoxie. Bei Patienten mit Uronephrolithiasis leidet in 90% der Fälle die Urodynamik, wodurch sich Bakterien, deren Stoffwechselprodukte und vasoaktive Substanzen im Herzzelltrakt ansammeln. Hoher hydrostatischer Druck potenziert die Ausbreitung von Uropathogenen im Parenchym der Niere und des Blutkreislaufs. Von besonderer Bedeutung für die Entstehung von Entzündungen sind fornische und tubuläre Rückflüsse, die zur Übertragung von infiziertem Urin in den Blutkreislauf und die Harnkanäle beitragen.

Klassifizierung

Die kalkhaltige Pyelonephritis kann einseitig oder beidseitig sein, letztere tritt in 30% der Fälle auf. In der Form ist es immer sekundär, bei Stoffwechselstörungen wird der Vorgang in der Regel in beiden Nieren festgestellt. Lange bestehende Urolithiasis und Entzündungen gehen mit chronischem Nierenversagen einher. Nierensteine ​​können einzeln oder mehrfach sein, ihre Größe ist variabel, bei einer korallenartigen Nephrolithiasis nimmt der Zahnstein das gesamte Cup-Becken-System ein. Durch die Art der Strömung werden folgende Formen unterschieden:

  • Akute . Das Krankheitsbild ist in der Regel auf einen unzureichenden Flüssigkeitsabfluss aus dem CLS vor dem Hintergrund des Hindernisses zurückzuführen. Je ausgeprägter die Obstruktion ist, desto intensiver sind die Symptome. Der Prozess ist häufiger einseitig, möglicherweise mit Beteiligung der ipsilateralen Niere, da die Uropathogene hämatogen auf das benachbarte Organ wirken, das mit erhöhter Belastung arbeitet.
  • Latent . In den Bechern und im Becken lokalisierte sitzende Steine ​​behindern selten die Ableitung des Urins, provozieren jedoch die Diskoordination der kontraktilen Aktivität des Harntrakts, der Ischämie. Der Entzündungsprozess verläuft schleppend, Symptome fehlen häufig, Anzeichen von Beschwerden werden durch Veränderungen in der Urinanalyse beurteilt.
  • Chronisch . Symptome treten während der Bewegung von Steinen auf, wenn sie wachsen oder wenn neue synthetisiert werden. Trotz Veränderungen in den Analysen wird die Temperaturreaktion in der Regel nicht erfasst, der allgemeine Gesundheitszustand leidet nur geringfügig.

Angesichts der Aktivität der Pyelonephritis auf dem Hintergrund der ICD befindet sich diese entweder im aktiven Stadium oder im Stadium einer unvollständigen klinischen und labormedizinischen Remission; Eine Normalisierung der Tests und eine Linderung der Verschlimmerung sind nur nach Zahnsteinentfernung, massiver antimikrobieller Therapie und vorbeugenden Maßnahmen möglich. Ein aktiver Prozess weist eine höhere Wahrscheinlichkeit für den Übergang zu einer geschrumpften Nieren- oder Kalkpyonephrose auf als ein latenter Fluss, der in einigen Klassifikationen als Ergebnis einer sekundären Pyelonephritis betrachtet wird.

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Symptome einer kalkhaltigen Pyelonephritis

Klinische Manifestationen hängen von einer Reihe von Faktoren ab: der Schwere urodynamischer Störungen, der Entzündungsaktivität und der Lokalisierung eines Hindernisses. Bei einer latenten Form fehlen die Symptome. Der akute Entzündungsprozess manifestiert sich in Fieber mit enormen Schüttelfrost, trübem Urin (manchmal mit Blut) nach einem Anfall von Nierenkolik und Dysurie. Hämaturie zeigt die Bewegung von Steinen, Bruch der fornical Gefäße an. Häufige Symptome sind Schwäche, Kopfschmerzen, Schmerzen im Bewegungsapparat. Aufgrund der Reizung des Solarplexus kommt es zu Meteorismus, Übelkeit und Erbrechen.

Muskelkrämpfe, erhöhte Peristaltik, lokale Entzündungen und Schwellungen tragen durch die Aktivierung von Chemorezeptoren und die Reizung der Nervenenden zum Auftreten von Schmerzen bei. Die Intensität der Empfindungen hängt von der Schmerzschwelle, der Geschwindigkeit und dem Grad der Änderung des hydrostatischen Drucks in der Niere und im Harnleiter ab. Peristaltik des Harnleiters, Steinwanderung erhöhen den Schmerz. Der Patient weist häufig auf die Stelle mit den größten Schmerzen hin, die möglicherweise eine Lokalisierung der Obstruktion bei sekundärer Pyelonephritis darstellt. Die Schmerzbestrahlung ist variabel und hängt von der Position des Zahnsteines ab.

Komplikationen

Komplikationen einer kalkhaltigen Pyelonephritis können akut oder chronisch sein. Bei beidseitiger Verstopfung der Harnleiter entsteht ein akutes Nierenversagen. Bei verspäteter Unterstützung oder Verschreibung von Antibiotika ohne Erlaubnis der Obstruktion ist ein bakterieller Schock oder eine Urosepsis möglich. Eine Infektion kann sich von der Niere auf benachbarte Gewebe ausbreiten, wobei Peri- und Paranephritis (Entzündung des Nierengewebes) auftreten.

Chronische Komplikationen umfassen anhaltende arterielle Hypertonie, die für eine medizinische Korrektur schlecht zugänglich ist, hydronephrotische Transformation (in schweren Fällen — kalkhaltige Pyonephrose) und die Hinzufügung einer chronischen Niereninsuffizienz. Häufiges Wiederauftreten der Urolithiasis, begleitende Entzündung führt zu einer sekundären Schrumpfung der Nieren. Manchmal bleibt die Hämodialyse die einzig mögliche Behandlungsoption, da bei Stoffwechselstörungen eine Nierentransplantation nicht immer möglich ist.

Diagnose

Der Hauptzweck der Diagnose besteht darin, den Grad der Obstruktion des oberen Harntrakts zu bestimmen, um die Taktik des Patientenmanagements zu bestimmen. Eine Familiengeschichte, Essgewohnheiten werden vom Patienten untersucht, sie interessieren sich für die begleitende Pathologie und Medikation. Zu den wichtigsten Maßnahmen zählen Visualisierungstechniken und Labortests, mit denen der Schweregrad der Entzündungsreaktion und die Aufrechterhaltung der Nierenfunktion bestimmt werden sollen. Diagnosealgorithmus für kalkhaltigen Entzündungsprozess:

  • Instrumentelle Prüfung . Ultraschall der Nieren zeigt das Vorhandensein von Steinen (65%), den Grad der Expansion des CLS, den Zustand des Harnleiters. Die Methode ist für schwangere Frauen, Kinder vorzuziehen. Eine Ausscheidungsurographie ist laut Testdaten nur möglich, wenn keine Anzeichen einer Nierenverstopfung vorliegen. Die Programme geben einen Überblick über die Funktionsfähigkeit beider Nieren, Auffälligkeiten des VMP, visualisieren aber nicht immer die Kalküle. Für Erwachsene ist die CT-Untersuchung des retroperitonealen Raums die erste Wahl, mit der die Dichte von Steinen, ihre Lokalisation und anatomischen Merkmale beurteilt werden können.
  • Laboruntersuchung . Eine große Anzahl von Leukozyten und Bakterien in der allgemeinen Urinanalyse korreliert nicht immer mit der Schwere des Prozesses, so dass eine vollständige Laborremission bei Nierensteinen oft nicht möglich ist. Von großer Bedeutung für die weitere Behandlung ist der pH-Wert des Urins, die Kristallmikroskopie. Das Studium der Zusammensetzung der Analysis mit hoher Genauigkeit ermöglicht es, die strukturelle Basis zu bestimmen. Bakposev notwendig für die Bestimmung von Krankheitserregern. Bei rezidivierender Nephrolithiasis ist eine Stoffwechseluntersuchung angezeigt: Die Gehalte an Kalzium, Phosphor und Harnsäure werden untersucht.
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Die Differenzialdiagnose erfolgt bei akutem Unterleib: Blinddarmentzündung (rechtsseitige Nephrolithiasis), Darmverschluss, Peritonitis. Ähnliche Manifestationen finden sich bei nicht-obstruktiver Pyelonephritis, Blasenentzündung. Um eine Abdominalpathologie auszuschließen, bestellt der Urologe die Sprechstunde des Chirurgen und führt zu demselben Zweck eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane durch. Führen Sie in Zweifelsfällen eine diagnostische Laparoskopie durch, insbesondere bei Verdacht auf gynäkologische Erkrankungen.

Behandlung von Kalkpyelonephritis

Stellen Sie vor der Festlegung der Behandlungstaktik den Grad der Störung der Harnableitung fest. Hyperthermie bei einem Patienten mit einer zuvor diagnostizierten Urolithiasis und schwer zu behandelnden Nierenkoliken sind Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt in einem urologischen Krankenhaus. Konkremente bis zu 7 mm können unabhängig voneinander entnommen werden, der Zustand des Patienten wird dynamisch überwacht. Wenn die hydronephrotische Transformation in Sonogrammen zunimmt und Labortests einen Anstieg des Kreatininspiegels anzeigen, wird eine aktive Managementtaktik empfohlen. Die pathologische Behandlung kann konservativ oder operativ sein.

Medikamentöse Therapie

First-Line-Medikamente sind antimikrobielle Wirkstoffe mit einem möglichst breiten Wirkungsspektrum, die sich zur empirischen Anwendung eignen. Begleitende Nierenkoliken werden mit krampflösenden Mitteln, Analgetika (manchmal Betäubungsmitteln) und nichtsteroidalen Antiphlogistika beseitigt. Die expulsive Therapie beinhaltet die Ernennung von Alpha-Blockern. Verschlechterung des Wohlbefindens, Mangel an positiver Dynamik — Indikation für chirurgische Eingriffe, urologische Manipulation.

Chirurgische Behandlung

10-20% der Patienten benötigen eine chirurgische Behandlung, die mit der Wiederherstellung der Urodynamik verbunden ist. Organisatorische Eingriffe sind bei Pyonephrose, akuter eitriger Steinpyelonephritis ohne Ansprechen auf die Therapie gerechtfertigt. Pyelonephritis mit Steinen über 10 mm, schwerer begleitender Obstruktion und drohender Urosepsis impliziert auch einen aktiven Ansatz:

  • Ureterstenting, Nephrostomie . Palliative Interventionen werden durchgeführt, um die Harnröhre zu normalisieren, nachdem vorgeschriebene Antibiotika, Uroseptika und litholytische Medikamente verabreicht wurden. Der Stent wird während der Behandlung und diagnostischen Ureteropyeloskopie transureteral in die Niere eingebracht. Bei einem erfolglosen Stentingversuch des Harnleiters entsteht ein Nephrostom unter Ultraschallführung. Nach der Beseitigung der Entzündung ist eine radikale Operation möglich.
  • Konkretionsentfernung . Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wird bei Vorhandensein von Nieren- und Uretersteinen ≤ 20 mm während der Remission der kalkhaltigen Pyelonephritis durchgeführt. Die Technik ist bei Schwangerschaft, Pathologie des Blutgerinnungssystems und schwerer Adipositas kontraindiziert. Die perkutane Nephrolithotomie eignet sich zur Entfernung von Steinen über 20 mm. Laparoskopische oder offene Pyelolithotomie, Ureterolithotomie wird selten mit der Ineffizienz der oben genannten Methoden oder mit komplizierten Steinen mit hoher Dichte durchgeführt.

Prognose und Prävention

Bei rechtzeitiger adäquater Behandlung, Korrektur von Stoffwechselstörungen nach ärztlichen Empfehlungen ist die Prognose für das Leben günstig. CNI, ARF, Nierenfalten, Rezidivverlauf beeinträchtigen das Ergebnis negativ. Die Rezidivrate der Urolithiasis beträgt 50% innerhalb von 5 Jahren, 70% oder mehr innerhalb von 10 Jahren. Die wiederholte Steinbildung nach der ersten Ureterolithiasis-Episode beträgt 14%, 35% und 52% für 1, 5 bzw. 10 Jahre.

Prävention bedeutet, das Trinkregime, die Ernährung, abhängig von der chemischen Struktur der Steine, die Einnahme von Litholytika, Uroseptika zu verbessern. Kräutermedizin kann als Hilfsmaßnahme eingesetzt werden. Die Patienten müssen bei einem Urologen oder Nephrologen, der alle 6 bis 12 Monate Ultraschalluntersuchungen auf Urin, Blut und biochemische Indikatoren durchführt, in der Apotheke registriert werden. Ebenso wichtig ist die sofortige Desinfektion von Infektionsherden — zur Behandlung von kariösen Zähnen und chronischen Uroinfektionen (Prostatitis, Blasenentzündung, Urethritis).

Literatur
1. Urolithiasis. Klinische Empfehlungen / ed. Lopatkina N.A. — 2013.2. Moderne Aspekte der Pathogenese, Diagnose und Behandlung von Urolithiasis. Abstract der Dissertation / Nazarov T.Kh. — 2009. 3. Nephrologie / ed. Tareeva E.M. — 2000.

Code ICD-10
N20